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疾病名稱:卵巢癌
其他名稱:卵巢惡性腫瘤
疾病編碼:ICD-9:183.013 ICD-10:C56 02
所屬部位:生殖部位,
所屬科室:婦産科,中醫科,中醫婦科,腫瘤科
擅長治療的醫院 擅長治療的醫生 相關藥物

http://caifu61041.cn 日期:2013-01-31

    一、概述

    卵巢惡性腫瘤(癌)(carcinoma of ovary)簡稱卵巢癌,是女性生殖器官常見的腫瘤之一,發病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第3位。但因卵巢癌緻死者,卻占各類婦科腫瘤的首位,對婦女生命造成嚴重威脅。由于卵巢的胚胎發育,組織解剖及内分泌功能較複雜,它所患的腫瘤可能是良性或惡性。因卵巢癌臨床早期無症狀,鑒别其組織類型及良、惡性相當困難,卵巢癌行剖腹探查術中發現腫瘤局限于卵巢的僅占30%,大多數已擴散到子宮,雙側附件,大網膜及盆腔各器官,所以卵巢癌無論在診斷和治療上确是一大難題。到目前為止,就國内外臨床資料統計,其5年生存率僅25%~30%。

    卵巢癌的病因至今仍不清楚,但環境和内分泌影響在卵巢癌的緻病因素中最受重視,此外還受地區差别、種族區分和飲食習慣等的影響。這些因素主要表現在卵巢癌在世界各國的發生率懸殊的原因,最高發病率的挪威(15.3/10)比最低發病率的日本(3.2/10)高近5倍。

    卵巢癌發病年齡距是婦科腫瘤中最寬的,可以發生在婦女一生中任何時期。不同組織學類型的卵巢癌年齡分布亦十分不同。卵巢癌還有初潮年齡偏早現象,14歲前較18歲後發病危險性高4倍,而絕經年齡對卵巢癌發病并無影響,未婚與未育者較對照組發病率高,分娩次數越少,發生卵巢癌的可能性增加。還有些可能導緻卵巢癌的因素如X線照射、病毒感染(腮腺炎、感冒等)、化學緻癌因素及動物脂肪攝入過多等。

    卵巢癌病理組織學分類:

    1.生發上皮腫瘤:占卵巢腫瘤的2/3,大多來自卵巢表面的生發上皮。生發上皮為覆蓋在卵巢表面的上皮,它有多功能分化的潛能,故可形成漿液性腫瘤、黏液性腫瘤和宮内膜樣腫瘤。

    2.性索-間質腫瘤:占卵巢腫瘤的6%。大多為功能性,向卵巢型細胞分化的有顆粒細胞、卵泡膜細胞;向睾丸型細胞分化的有支持細胞、間質細胞。該類腫瘤較為複雜,各種細胞可單獨組成相應的腫瘤,卵巢型或睾丸型的兩種細胞可出現在同一腫瘤内,更有4種細胞類型同時在腫瘤内見到的。

    3.類固醇細胞腫瘤(脂質細胞瘤):由類似于黃體細胞、間質細胞、腎上腺上皮質細胞的大圓形或大多邊形細胞組成的腫瘤。以往稱脂質細胞瘤或類脂細胞腫瘤。由于部分(約40%)腫瘤細胞内不含豐富的脂質,故又稱類固醇細胞腫瘤。

    4.生殖細胞腫瘤:較為常見。在北美和歐洲僅次于生發上皮腫瘤,占卵巢腫瘤的20%,惡性者占卵巢癌的3%。在亞洲和非洲,較生發上皮腫瘤多見,惡性者高達15%。生殖細胞腫瘤可見于任何年齡,但年輕人較多見,兒童和青春期婦女,60%的卵巢腫瘤為生殖細胞來源,其中1/3為惡性。

    5.生殖細胞-性索間質腫瘤:該類腫瘤有兩種基本成分,即由生殖細胞和性索組成。

    6.細胞類型不明的腫瘤:主要有卵巢小細胞癌、肝樣癌和可能Wolff來源的腫瘤。

    7.間葉組織來源的腫瘤:纖維瘤是最常見的間葉來源的腫瘤,其次是平滑肌瘤、血管瘤,較少見的是神經源性腫瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、軟骨瘤、骨瘤。近來又有發生在卵巢門部的腺瘤樣瘤的報道。

    8.轉移性腫瘤:卵巢是惡性腫瘤常見的轉移部位,大約有10%的卵巢腫瘤是轉移性的,最常見的是來自胃腸道、乳腺和生殖道的轉移癌。

    二、臨床表現

    卵巢惡性腫瘤生長迅速,易擴散,但早期患者常無症狀,往往在婦科檢查時偶被發現,或待腫瘤生長到一定大小,超出盆腔以外腹部可觸及時,或出現并發症時才被患者發現,待到就醫時,往往已屬晚期。卵巢癌的症狀和體征可因腫瘤的性質、大小、發生時期、有無繼發性或并發症而不同。

    1.症狀

    ⑴下腹不适或盆腔下墜:可伴胃納差、惡心、胃部不适等胃腸道症狀。

    ⑵腹部膨脹感:卵巢癌即使臨床早期也可以出現腹水,或腫瘤生長超出盆腔在腹部可以摸到腫塊。

    ⑶壓迫症:腫塊伴腹水者,除有腹脹外還可引起壓迫症狀,如橫膈擡高可引起呼吸困難,不能平卧,心悸;由于腹内壓增加,影響下肢靜脈回流,可引起腹壁及下肢水腫;腫瘤壓迫膀胱、直腸,可有排尿困難、肛門墜脹及大便改變等。

    ⑷疼痛:卵巢惡性腫瘤極少引起疼痛,如發生腫瘤破裂、出血和(或)感染,或由于浸潤,壓迫鄰近髒器,可引起腹痛、腰痛等。

    ⑸由于腫瘤的迅速生長,患者營養不良及體力的消耗,患者會呈貧血、消瘦及形成惡液質的體征,此常是卵巢惡性腫瘤的晚期症狀。

    ⑹月經紊亂及内分泌症狀:腫瘤間質成分産生激素或腫瘤破壞雙側卵巢,可導緻月經紊亂或陰道流血;功能性卵巢惡性腫瘤如顆粒細胞瘤,可産生過多的雌激素,而引起性早熟;睾丸母細胞瘤可産生過多的雄激素而引起男性化的表現,臨床上會出現不規則陰道流血或絕經後陰道流血,陰道流血除與卵巢惡性腫瘤本身有關外,還常伴有子宮内膜病變如子宮内膜增生過長或子宮内膜癌。

    ⑺因轉移所産生的相應症狀:如肺轉移而産生幹咳、咳血、胸水及呼吸困難;骨轉移可産生轉移竈局部的劇烈疼痛,局部有明顯壓痛點;腸道轉移者可有大便變形、便血,嚴重者因發生不可逆的腸梗阻而死亡。

    2.體征

    ⑴早期卵巢癌患者隻有在腫塊體積超出盆腔後才能偶然發現,尤其在膀胱充盈時在恥骨聯合上方可觸及腫塊,或在婦科檢查時發現盆腔腫塊。

    ⑵在直腸陰道陷凹部位檢查到不規則結節,提示為惡性腫瘤種植病竈。并發腹水者腹部可叩到移動濁音,應與卵巢良性腫瘤的胸腹水相鑒别,惡性腫瘤腹水多為血性。

    ⑶在鎖骨上以及腹股溝部位有時可觸及腫大的淋巴結,絕經後婦女即使觸到一個與絕經前婦女相同的正常大小卵巢時,也應高度懷疑腫瘤生長,需做進一步檢查。

    3.并發症:常見并發症有腫瘤破裂、出血,繼發感染,貧血,腫瘤侵犯腸壁所緻癌性腸梗塞絞痛等。

    三、醫技檢查

    卵巢癌的細胞學診斷包括脫落細胞檢查診斷及細針穿刺吸取細胞學檢查診斷兩個部分。脫落細胞學檢查用于婦科臨床已數十年。細針穿刺吸取細胞學檢查,近20年來在各種腫瘤的診斷中也被廣泛采用,此法對卵巢腫瘤診斷有一定價值,對于晚期複發腫瘤以及淋巴結轉移竈的診斷,不僅可明确診斷,還可避免一些不必要的剖腹探查。

    1.細胞學診斷

    ⑴脫落細胞學檢查:可從三方面獲取脫落細胞标本,包括:①陰道、頸管及宮腔;②腹水或腹腔灌洗液;③子宮直腸陷凹穿刺吸取。

    ⑵細針穿刺吸取法檢查:臨床拟診為卵巢癌、盆腔炎性腫塊或盆腔子宮内膜異位症,而在鑒别診斷上有困難者,可經陰道、直腸、腹部進行穿刺吸取細胞檢查,并可從淺表淋巴結如鎖骨上和(或)腹股溝淋巴結獲取細胞檢查。檢查腹膜後淋巴結,則可借熒光透視、B超或CT掃描來指導穿刺部位,以提高穿刺吸取檢查的準确性。

    2.影像學檢查

    ⑴B超檢查:B型超聲掃描檢查為盆腔腫瘤首選的篩選診斷技術,它可以顯示盆腔腫塊的部位、大小和質地,是囊性還是實質性。若有明顯乳頭突起及鄰近器官受累,可提示惡性腫瘤。也可以區分腹水和巨大卵巢囊腫。此外還可幫助确定卵巢癌的擴散部位如肝結節、主動脈旁淋巴結腫大、大網膜轉移竈等,有助于臨床分期。

    ⑵CT檢查:其作用如下:①能夠準确顯示盆腔正常和異常解剖結構;②盆腔腫塊的定位與定性;③确定腫瘤分期;④指導制訂治療方案及估計預後;⑤術後随訪複查,有助于了解有無複發;⑥有助于臨床觀察化療和放療後的療效,及兩次或再次剖腹探查前殘留腫瘤的變化;⑦進行CT介入性檢查,如CT導向下細針吸取活檢。但CT檢查尚難發現亞臨床病竈,即微小病竈,因此CT診斷陰性不能代替剖腹探查。

    ⑶MRI檢查:有以下明顯優點:①不使用離子放射,對人體沒有因放射引起的損害;②可以任意選擇掃描平面和方向;③軟組織對比優于CT;④可對病變準确定位;⑤有助于臨床分期。但由于設備及檢查費用高,故最好先用超聲檢查篩選後再确定是否需要再進一步應用MRI檢查。

    3.腫瘤标志物的測定:免疫學檢查是診斷腫瘤的新途徑,是目前用來檢測腫瘤标志物的較理想方法。但就目前而言,卵巢惡性腫瘤标志物的敏感性和特異性均不能滿足早期診斷的需要,多用來檢測治療中和(或)治療後的病情變化,為評定療效和及時發現腫瘤複發提供依據,從而不失時機地采取有效治療措施,依此來提高生存率。

    ⑴癌抗原125(CA125)。

    ⑵癌胚抗原(CEA):目前檢測CEA的方法有兩種,一種是采用放射免疫診斷法測定血CEA,一種是采用免疫組化法檢測癌組織CEA,這兩種檢測的臨床結果,均與腫瘤的組織類型、臨床分期與分級、療效及治療後有否轉移及複發有關系。

    ⑶甲胎蛋白(AFP):AFP是否升高,取決于腫瘤組織是否有内胚窦瘤成分,對卵巢内胚窦瘤(卵巢囊瘤)有特異性價值,或對未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中混有卵黃囊成分者,均有意義。腫瘤複發或轉移時,即使存在微小瘤竈,AFP亦會再次升高,較其他檢查方法敏感。

    ⑷人絨毛膜促性腺激素(HCG):測定患者血清β-HCG,可幫助診斷卵巢絨毛膜癌和伴有絨毛膜癌成分的生殖細胞腫瘤,如卵巢純無性細胞瘤。亦可精确反映癌細胞的數量,故也可作為觀察病情變化及抗癌治療效果的指标。

    ⑸乳酸脫氫酶(LDH):LDH同功酶譜對惡性腫瘤的診斷具有一定的意義。

    ⑹唾液酸(SA):SA的動态觀察有助于及時更改治療方案。

    4.放射免疫顯像技術:目前,放射性核素标記單克隆抗體(mabs)的研究,已引起專家們很大的興趣,它是一種以放射性核素标記的抗腫瘤及其相關抗原的抗體,用作生物導彈,為腫瘤陽性顯像劑,稱為腫瘤免疫顯像診斷技術。是近年來對卵巢癌進行定位診斷的新技術。

    5.流式細胞術:腫瘤DNA定量分析常有染色體分析、靜态細胞術及流式細胞術(FCM)三種方法,探讨腫瘤含量變化對臨床的輔助價值,最好選用FCM方法,該方法是通過分析DNA直方圖了解腫瘤DNA含量。卵巢交界性腫瘤DNA含量及組織形态、臨床分期及複發相關,卵巢癌DNA定量分析對治療方案的選擇、療效的判斷及估計預後有較大的輔助價值。

    6.腹膜後淋巴結造影檢查:用以估計淋巴結有無轉移。

    7.腹腔鏡檢查:腹腔鏡檢查是可以直接窺視腹腔的一種檢查方法,可看到盆腔腫塊,并用肉眼予以鑒别;若不能鑒别,還可進行活組織檢查。并可直接觀察到橫膈、肝、網膜及腹膜表面是否有轉移竈,依此可以提出亞臨床播散的情況。同時也可吸取腹水,若無腹水時,可經腹腔鏡灌生理鹽水,然後取腹腔沖洗液進行細胞學檢查。因此腹腔鏡在卵巢癌的診斷、鑒别診斷、分期中均有重要的價值。腹腔鏡已用在檢測卵巢療效的二次探查術中,雖不能代替剖腹的二次探查術,但有助于判決化療後存在的腫塊是可以切除或無法切除,還是病竈已廣泛播散。其适應症為:①用于選擇二次剖腹探查的病例,以避免已廣泛播散不能手術的病例而行剖腹手術。②在化療期間可了解患者對藥物的反應;③偶可發現二次剖腹探查結果陰性的早期複發病竈。

    8.剖腹探查:剖腹探查是卵巢癌确定診斷和手術分期最可靠的方法。

    四、診斷依據
     
    1.早期除可扪及腹部腫塊外,多無其他症狀。偶有月經異常。或可有消化道症狀,如消化不良、腹脹等。晚期可有腹水、腹痛。腹部有大小不等之腫塊,多為實性,不活動,以及出現惡病質等。

    2.婦科檢查:早期癌多為活動的實質性腫塊;晚期者則表面不平,與周圍粘連,活動受限。子宮直腸凹可能觸到轉移性結節。嚴重時,整個盆腔可被癌組織充滿,呈冰凍樣骨盆。
   
    3.超聲、CT、MRl等檢查以确定癌瘤擴散範圍。
  
    4.疑為消化道轉移癌者,應進行鋇餐或内窺鏡檢查。
   
    5.内胚窦瘤的血清甲胎蛋白值高于正常。
   
    6.放射免疫測定血清CA125水平升高。
   
    7.胸、腹水查瘤細胞。
   
    8.腹腔鏡檢查或剖腹探查。
   
    9.病理活檢确診。
   
    10.臨床分期
   
    Ⅰ期:癌限于卵巢。
   
    Ⅰa:單側卵巢癌,無腹水。①包膜完整,外表無腫瘤。②包膜破裂,外表有腫瘤。
   
    Ⅰb:雙側卵巢癌。腹水不含瘤細胞。①包膜完整,外表無腫瘤。②包膜破裂,外表有腫瘤。
   
    Ⅰc:單側或雙側卵巢癌,有腹水,腹水或腹腔沖洗液中查見瘤細胞。
   
    Ⅱ期:單側或雙側卵巢癌,有盆腔轉移。
   
    Ⅱa:蔓延到子宮或輸卵管和(或)另側卵巢。
   
    Ⅱb:蔓延到其他盆腔組織。
    
    Ⅱc:癌如Ⅱa或Ⅱb,有腹水,腹水或腹腔沖洗液内查見瘤細胞。
   
    Ⅲ期:單側或雙側卵巢癌,有腹腔轉移和(或)累及腹膜後淋巴結。
    
    Ⅳ期:單側或雙側卵巢癌,有遠處轉移,包括肝實質轉移及胸水中找見癌細胞。
 
    五、治療原則

    卵巢癌的治療原則,是以手術為基礎的多種方法,包括化療、放療等的綜合應用。手術不僅是最有效的治療方法,而且是确定診斷明确分期及了解病變播散範圍的主要方法。卵巢癌的手術既要強調首次手術的徹底性,又要避免不必要的過分擴大手術。卵巢癌常規的手術範圍應為全子宮及雙附件切除術再加大網膜切除術。

    但對晚期患者手術的基本原則,是在不威脅患者生命的情況下,除盡可能進行常規範圍的手術,尚須盡可能切除原發病竈及所有的轉移竈;如不能全部切除,最好使殘餘病竈的直徑在2cm以下,因為術後殘留的小病竈,特别是直徑<2cm的結節,可用化療控制其發展,甚緻将其消滅,而取得長期緩解,甚至有治愈的希望。這就是所謂的腫瘤減積術或大塊切除術,這是一處治療卵巢癌獨有的手術方法。

    卵巢惡性腫瘤可選用手術、化學藥物及放射治療。但由于其病理類型複雜,定性、定位診斷及分期未經腹腔鏡或剖腹探查,難以明确。故除不能手術的病例或大緻已了解腫瘤類型而患者全身情況不能勝任手術者,可先試用化療或放療以後再視情況考慮手術者外,一般均首選手術治療。手術探查可進一步明确腫瘤類型及其累及範圍,明确分期,不僅可為術後、化療及放療提供依據,而且術中盡可能切除腫瘤,亦可為術後化療或放療創造條件,提高療效。

    1.手術治療:手術是治療卵巢惡性腫瘤最重要的手段,除非臨床估計腫瘤不能切除和有手術禁忌證,均應首先進行手術。

    ⑴全面、确定分期的剖腹手術:适用于術前診斷為I期的卵巢癌患者。包括全子宮和雙附件切除、大網膜切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結清除術、腹腔細胞學檢查(腹水或盆腔、腹腔沖洗液)。

    ⑵腫瘤細胞減滅術:适用Ⅱ期以上病例。

    ⑶二次探查術:行成功的腫瘤細胞減滅術後1年内,又施行了至少6個療程的化療,臨床檢查及輔助檢查(包括CA125等腫瘤标記物)均無異常,再行剖腹探查術。

    2.放射治療:大部分的惡性腫瘤,對各種放射療法的效果均不佳。因此,在惡性卵巢瘤的治療中并不首先考慮放射治療。經過剖腹探查證實為惡性卵巢瘤未能全部切除者,可行X射線體外照射。但腹水量多者不宜行放射治療。

    3.化學治療:卵巢癌大多對化療有較好的反應。近年來腫瘤的化學治療進展較快,在卵巢癌的治療中居有重要地位,對提高卵巢惡性腫瘤的治療效果起到積極作用,可作為手術輔助治療,常用于術前、術中及術後,但常需要較長時期的間斷用藥,且對于人體的毒性反應有時也較大。多數情況下,手術難以将卵巢癌原發竈及轉移竈切除幹淨,特别是細小的顆粒結節種植;也有部分病人不宜願意手術治療,這時應考慮化學治療為主的綜合治療。
   
    六、預後

    雖然卵巢癌近20年來經過不斷的探索與研究,近期療效已顯著提高,但晚期卵巢癌的存活率随着時間的延長仍在下降。現在多數的看法是認為影響卵巢癌預後的因素主要是分期、殘留竈大小及腫瘤分化的程度。正确的分期可指導初次治療達到徹底而完全,為以後的治療打下良好的基礎。若Ⅰc誤診為Ⅰa、Ⅰb,或浸潤癌誤診或漏診為交界瘤,由于兩者的預後完全不同,終究會造成不良的結果,所以錯誤的診斷必會影響預後。殘留竈在小與預後關系密切,且分化好的5年存活率為60%,差的為7%。首次減積術的徹底性及所殘留腫瘤體積的大小,亦是影響預後的重要因素。年老比年輕的預後差,因為老年多好發于分化差的腫瘤。其他還有病理組織學分類等亦與預後有關。

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