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疾病名稱:骨關節炎
其他名稱:肥大性骨關節炎,退行性關節炎,變性性關節炎,增生性骨關節炎,骨關節病
疾病編碼:ICD-9:715.902 ICD-10:M19.991
所屬部位:脊柱,上肢,下肢,
所屬科室:風濕免疫科,中醫科,中醫内科
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http://caifu61041.cn 日期:2008-11-28

一、概述

 

骨關節炎(osteoarthritis)系由于老年或其他原因如創傷、關節的先天性異常、關節畸形等引起關節軟骨的非炎症性退行性變及關節邊緣骨贅形成,臨床可産生關節疼痛、活動受限和關節畸形等症狀。骨關節炎的名稱極多,如肥大性骨關節炎、退行性關節炎、變性性關節炎、增生性骨關節炎或骨關節病等,國内統一使用骨關節炎。骨關節炎以手的遠端和近端指間關節,膝、肘和肩關節以及脊柱關節容易受累,而腕、踝關節則較少發病。

 

骨關節炎的主要病理改變為軟骨退行性變性和消失,以及關節邊緣韌帶附着處和軟骨下骨質反應性增生形成骨贅,并由此引起關節疼痛、僵直畸形和功能障礙。本病在臨床上,可分為原發性和繼發性二類。原發性骨關節炎系指随年齡老化而不和其他疾病相關的關節病變,繼發性骨關節炎則由損傷、炎症、遺傳及代謝、内分泌等疾病所引起。

 

骨關節炎可從20歲開始發病,但大多數無症狀,一般不易發現。骨關節炎的患病率随着年齡增長而增加,女性比男性多見。世界衛生組織統計,50歲以上人群中,骨關節炎的發病率為50%55歲以上的人群中,發病率為80%。到本世紀末,我國僅在老年人中的骨關節炎患者就可達5千萬左右。

 

二、臨床表現

 

1.症狀

 

疼痛:疼痛是本病的主要症狀,也是導緻功能障礙的主要原因。特點為隐匿發作、持續鈍痛,多發生于活動以後,休息可以緩解。随着病情進展,關節活動可因疼痛而受限,甚至休息時也可發生疼痛。睡眠時因關節周圍肌肉受損,對關節保護功能降低,不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動,患者可能疼醒。

 

晨僵和粘着感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風濕關節炎不同,時間比較短暫,一般不超過30分鐘。粘着感指關節靜止一段時間後,開始活動時感到僵硬,如粘住一般,稍活動即可緩解。上述情況多見于老年人、下肢關節。

 

其他症狀:随着病情進展,可出現關節攣曲、不穩定、休息痛、負重時疼痛加重。由于關節表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關節囊收縮以及骨刺等引起機械性閉鎖,可發生功能障礙。

 

2.體征

 

關節腫脹:因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起,可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚,嚴重者可見關節畸形、半脫位等。

 

壓痛和被動痛:受累關節局部可有壓痛,尤伴滑膜滲出時。有時雖無壓痛,但被動活動時可發生疼痛。

 

關節活動彈響(骨摩擦音):以膝關節多見。檢查方法:患者坐位,檢查者一手活動膝關節,另一手按在所查關節上,關節活動時可感到“咔哒”聲。可能為軟骨缺失和關節欠光整所緻。

 

活動受限:由于骨贅、軟骨喪失、關節周圍肌肉痙攣以及關節破壞,可導緻關節活動受限。

 

3.常見受累關節及其臨床特點

 

手:手指關節的退行性變表現在遠端指間關節的Heberden"s結節,好發于中指和示指,第一掌指關節的退行性變可引起腕關節桡側部位的疼痛。Heberden"s結節的發生與遺傳及性别有關,女性多見,大多無明顯疼痛,但可有活動不便和輕度麻木刺痛。

 

膝:原發性骨關節炎影響膝關節最為常見。患者常訴關節有喀喇音,走路時感疼痛,休息後好轉,久坐久站時覺關節僵硬,走動及放松肌肉可使僵硬感消失。症狀時輕時重,甚至每天可有差别。關節腫大常由骨質增生,亦可由少量滲液所緻,急性腫脹提示關節腔内出血。

 

脊柱:在頸椎,鈎椎關節邊緣的骨贅可使頸神經根穿離椎間孔時受擠壓而出現反複發作的頸局部疼痛,可放射至前臂和手指,且可有手指麻木及活動欠靈等。椎體後緣的骨贅可突向椎管而擠壓脊髓,引起下肢繼而上肢麻木、無力,甚而有四肢癱瘓。椎動脈受壓時可出現基底動脈供血不足的表現。胸椎的退行性變較少發生。在腰椎,腰45,腰5~骶1是最易發生椎間盤突出之處,主要症狀為腰痛伴坐骨神經痛。脊柱的繼發性骨關節炎多由于脊柱先天性畸形、側凸、骨折和骨結核等引起。

 

髋:髋關節的原發性骨關節炎在我國較為少見。繼發性者常由股骨頭或股骨頸骨折後缺血性壞死,或先天性髋脫位,類風濕性關節炎等引起。臨床表現主要為髋部疼痛,當病情發展嚴重時,髋關節屈曲内收,代償性腰椎前凸,下背部疼痛,甚至不能行走。檢查髋關節局部壓痛,活動受限,“4字試驗陽性。

 

    4.骨關節炎的特殊類型

 

原發性全身性骨關節炎(primarygeneralizedosteoarthritis):常發生于絕經期婦女,有多數關節累及,常影響指關節和第一掌指關節,一般均有急性疼痛階段,有時易與類風濕性關節炎混淆,急性症狀緩解後,關節功能保持。

 

彌漫性原發性骨肥大症(diffuseidiopathicskele-talhyperostosis):多見于老年男性,骨贅大量增生,有時融合一起,臨床症狀不若X線表現嚴重,病人訴述輕度疼痛和關節僵硬感,但能保持較好活動。X線診斷有三項标準:連續四個椎體前側部位鈣化或骨化;無嚴重的椎間盤病變;椎體邊緣硬化;有時可見脊柱外鈣化,尤其是鷹嘴突及跟骨部位可見大的骨刺。

 

侵蝕性炎症性骨關節炎:好發于絕經期後婦女,主要侵犯手指間關節,偶爾亦累及掌指關節,表現為關節紅、腫、熱、痛、壓痛等炎症表現,最終導緻關節畸形與強直。X線檢查可見關節間隙消失,骨贅和軟骨硬化,骨受侵蝕,軟骨下闆塌陷,關節嚴重變形硬化。

 

三、醫技檢查

 

1.本病患者血尿常規檢查和血沉、粘蛋白、類風濕因子等均在正常範圍。滑膜液檢查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗正常,白細胞計數為(0.22.0)×109/L,鏡檢無細菌或結晶,但可見到軟骨碎片和纖維,從碎片的數目可粗略估計軟骨退化程度。

 

2.X線平片:一般有典型表現,主要為關節間隙狹窄,軟骨下骨質硬化,邊緣唇樣變及骨贅形成,關節周圍骨内囊狀改變等。在脊柱除上述改變外,如髓核突出至上下椎體内形成軟骨下結節,即所謂許莫氏結節(Schmorls nodes),有時須與脊椎占位性病變鑒别。

 

3.CTMRI檢查:能清晰顯關節病變,椎間盤突出,MRI還可發現軟骨破壞、韌帶病變、滑囊炎、滑膜病變等,大大提高了骨關節炎的早期診斷率。

 

四、診斷依據

 

1.關節疼痛,活動加劇,休息後好轉或出現“休息痛”。

 

2.關節活動不靈活、僵硬,晨起或休息後不能立即活動或出現摩擦聲及關節絞鎖現象等。

 

3.關節腫脹,主動或被動活動受限;浮髌試驗陽性,髋關節增大内旋角度疼痛加重。

 

4.病程長且嚴重者出現關節周圍肌萎縮。關節畸形,膝内翻,髋關節Thomas征陽性,手指遠側指間關節側方增粗,形成Heberden結節。

 

5.X線檢查顯示關節間隙變窄,關節邊緣骨贅形成。後期骨端變形,關節表面不平整;軟骨下骨有硬化和囊腔形成。

 

6.排除其他病變。

 

五、容易誤診的疾病

 

1.類風濕關節炎:多發生于年輕女性,首發“症狀”多為對稱性小關節疼痛、腫脹及晨僵。常伴有全身不适和乏力。一般從四肢遠端的小關節開始,然後發展到慢性持續性對稱性多個關節炎。常被累及的部位有雙手腕、掌指及近端指間關節,其他關節如肘、肩、膝、踝、腳趾關節等也易被累及。

 

2.強直性脊柱炎:多在40歲以前發病,男性多于女性。病人一般早期出現下腰部及臀部疼痛,晚期可發生脊柱強直,活動受限,髋關節亦常受累,有時症狀與骨關節炎相似。關節疼痛常始于下肢大關節如髋、膝、踝等,多為非對稱性。骶髂關節病變是其突出的表現之一。X線表現和骨關節炎有明顯不同。

 

六、治療原則

 

骨關節炎是骨關節生理性退化的表現,至今尚無逆轉或中止本病進展的藥物。治療的目的是減輕疼痛,緩解症狀,阻止和延緩疾病的發展,保護關節功能,以防殘廢。采用綜合治療,包括病人教育,藥物治療,理療及外科手術治療。

 

1.一般治療

 

宣傳防病知識、保護關節:首先要讓患者對本病有所認識,體育鍛煉要循序漸進,防止關節過度運動和負重,避免關節機械性損傷。嚴重時應制動或石膏固定,以防畸形。減輕體重,使用把手、手杖以減輕受累關節負荷。與職業有關者,應調換工作。進行有關肌肉群的鍛煉,可保持和改善關節活動,以增強關節的穩定性。

 

物理療法:熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等均可增強局部血液循環、緩解肌肉緊張,減輕疼痛等症狀。牽引療法對頸椎病神經根型患者效果較好,可以松弛肌肉,緩解疼痛,并能防止神經根相鄰的組織形成粘連,但須在專科醫生指導下進行。

 

推拿和中藥:祖國醫學的推拿、針灸治療在減輕骨關節炎症狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛,有時亦有良效。

 

2.藥物治療

 

改善症狀的藥物:鎮痛劑如對已酰氨基酚有鎮痛作用,但抗炎作用弱。非甾體抗炎藥(nonsteroid antinflaammatory trugsNSAIDs)有抗炎止痛的特點,用藥後可減輕關節疼痛,改善關節活動度。

 

糖皮質激素:不宜全身用藥,僅在對其他治療無效,關節有急性炎症發作表現或有關節周圍滑膜炎,肌膚炎等可給予關節腔内或病變部位局部注射。不宜反複使用。同一部位二次注射間隔時間至少在3個月以上。

 

使用軟骨保護劑:可緩解症狀,維持和恢複關節功能。如聚氨基葡萄糖(gly-cosaminoglycan)。

 

黏彈性補充療法(viscosupplementation):是向關節腔内注射大分子量的透明質酸(hyaluronic acidHA)溶液,減輕滑膜炎症,軟骨破壞和改善關節功能,阻斷局部病變的惡性循環。

 

3.外科和關節鏡下治療:根據病情采用關節鏡下關節沖洗、骨軟骨移植、軟骨細胞或間質幹細胞移植、關節畸形嚴重者,可采取截骨矯形術、關節破壞,功能障礙嚴重者可行關節置換。

 

4.其他治療方法:在2001年歐洲風濕病年會上,報道了同種軟骨或骨髓幹細胞移植術。自體軟骨移植通常僅限于小于2cm2的關節軟骨缺損,将股骨遠端非承重部位截取的骨柱或自體軟骨移植到股骨關節表面預先處理好的軟骨缺損隧道中。目前采用基因治療骨關節病也已經成為研究的重點。

 

七、預後

 

骨關節炎患者一般不引起功能殘廢,有少數患者終身無症狀;大多數患者症狀局限于關節,為遊走性關節疼痛;極少數患者因壓迫神經根,引起相應的肢體神經根痛或傳導感覺異常。有神經症狀者,多數經過休息或治療可恢複,僅個别遺留神經元性癱瘓。還有極個别患者因椎動脈受壓,可出現腦缺血症狀。如處理及時、有效,這些症狀可得到控制。個别骨關節炎患者也可以出現關節局部破壞,并導緻功能障礙和畸形。

 

參考文獻

 

[1] 鄒和建,骨關節炎.見:陳灏珠,主編.實用内科學.下冊.12.北京:人民衛生出版社,2005.2592-2595.

[2] 曾慶馀,骨性關節炎.見:葉任高,陸再英,主編.内科學.6.北京:人民衛生出版社,2004.939-944.

 

(溫娟 整理)


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