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你的位置: 疾病百科 -> 按疾病系統浏覽 -> 内分泌系統疾病 ->嗜鉻細胞瘤
疾病名稱:嗜鉻細胞瘤
其他名稱:
疾病編碼:ICD-9:227.014 ICD-10:D35.051
所屬部位:全身,
所屬科室:内分泌科
擅長治療的醫院 擅長治療的醫生 相關藥物

http://caifu61041.cn 日期:2009-09-04

    一、概述

    嗜鉻細胞瘤是發生在腎上腺髓質、交感神經節和體内其他部位嗜鉻組織的腫瘤,分泌大量兒茶酚胺。本病可發生于任何年齡,以20~50歲多見。男性發病略高于女性。

    1.病因:嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者占80%~90%,且多為一側性;腎上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主動脈旁(占10%~15%),少數位于腎門、肝門、膀胱、直腸後等特殊部位。多良性,惡性者占10%。與大部分腫瘤一樣,散發型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。有報道在多發性内分泌腺瘤病(MEN-2 A,MEN-2 B)中的嗜鉻細胞瘤有1号染色體短臂的缺失,也有人發現以上兩者均有10号染色體REI原癌基因的種系(germ-line)突變,MEN 2 A表現為RET 10号外顯子的突變,此突變可以編碼細胞外蛋白質配體結合區域的半胱氨酸殘基,從而影響細胞表面的酪氨酸激酶受體,而MEN-2 B則有10号染色體RETB原癌基因突變,該突變影響細胞内蛋白質結合區域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶與細胞生長和變異的調節有關。從而導緻易感人群發病。von Hippel-Lindau綜合征中的嗜鉻細胞瘤,基因損害存在于3p25~26的VHL基因(又稱腫瘤抑制基因),突變多種多樣,3個外顯子(1,2,3号外顯子)均可發生突變,可表現為無義突變、錯義突變、移碼突變或缺失突變等,嗜鉻細胞瘤與其錯義突變有關;當基因發生突變時,細胞生長失去控制而形成腫瘤。VHL基因生殖細胞系突變決定VHL家族的腫瘤易感素質及發病情況,而VHL基因的體細胞系突變則與所發生的腫瘤的惡性傾向有關。在多發性神經纖維瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中,嗜鉻細胞瘤隻與Ⅰ型有關,其基本的基因損害為17号染色體的RF l基因的失活性突變。此基因也是一個腫瘤抑制基因,其失去表達後,可導緻嗜鉻細胞瘤及其他腫瘤的發生。

    2.發病機制:嗜鉻細胞瘤來源于交感神經系統的嗜鉻組織,分為散發型和家族型兩大類。散發型嗜鉻細胞瘤常為單個,80%~85%的腫瘤位于腎上腺内,右側略多于左側,少部分腫瘤位于腎上腺以外的嗜鉻組織。家族型嗜鉻細胞瘤常為多發性,也多位于腎上腺内,可累及雙側腎上腺,腎上腺外少見。在兒童患者中,腎上腺外和雙側腎上腺的嗜鉻細胞瘤的發病率較高。腎上腺内的嗜鉻細胞瘤直徑常小于10cm。多為3~5cm,平均重量10g左右,大的腫瘤偶爾可超過1000g。腫瘤多為圓形或橢圓形,極少數為啞鈴型;瘤體切面為灰色或棕褐色,或雜色相間,常有出血、壞死,囊性變或鈣化,光鏡下可見腫瘤由較大的,多角形的嗜鉻細胞組成,在電子顯微鏡下可見細胞核周圍有密集的富含腎上腺素和去甲腎上腺素的嗜鉻顆粒。惡性嗜鉻細胞瘤的直徑較良性腫瘤大,在形态學上二者無明顯差異,惡性者可有包膜的浸潤,血管内可有瘤栓形成,但單憑顯微鏡所見很難鑒别,主要是觀察其有無局部浸潤和遠處轉移。轉移的主要部位常為肝髒,骨骼,淋巴結和肺部。家族性嗜鉻細胞瘤常為雙側多小結,多中心性病變,其惡性的發生率和複發率較散發型嗜鉻細胞瘤高。

    二、臨床表現

    嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.5%~1%。90%以上的患者可經手術治愈。因為本病發作時有引起急症意外的危險,加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤,故應及早診治。但由于患者常呈間歇性發作,給某些實驗及檢查帶來一定困難,所以,在檢查方法的選擇上應綜合考慮。

    該疾病的臨床表現個體差異甚大:從無症狀和體征至突然發生惡性高血壓、心衰或腦出血等。PHEO呈“約10%規則”,即大約10%在腎上腺外,10%呈惡性,10%為家族性,10%出現于兒童,10%瘤體在雙側,10%為多發性。臨床症狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關,即所謂“6 H表現”:hypertension(高血壓),headache(頭痛),heart consciousness(心悸),hypermetabolism(高代謝狀态),hyperglycemia(高血糖),hyperhidrosis(多汗)。其常見症狀和體征如下:

    1.心血管系統

    ⑴高血壓:為本症的主要和特征性表現,可呈間歇性或持續性發作。典型的陣發性發作常表現為血壓突然升高,可達200~300/130~180mmHg,伴劇烈頭痛,全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常、心前區和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、複視,嚴重者可緻急性左心衰竭或心腦血管意外。發作終止後,可出現面部及全身皮膚潮紅、發熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經興奮症狀和尿量增多。陣發性發作可由情緒激動、體位改變、創傷、灌腸、大小便、腹部觸診、術前麻醉或某些藥物(如組胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗劑、安非他命、兒茶酚胺再攝取阻斷劑和單胺氧化酶抑制劑等)促發。發作持續時間不一,短至數秒或長至數小時以上。發作頻率不一,多者1天數次,少者數月1次。随病程進展發作漸頻漸長,一般對常用的降壓藥效果不佳,但對α-腎上腺能受體拮抗劑、鈣通道阻滞劑有效。若高血壓同時伴上述交感神經過度興奮、高代謝、頭痛、焦慮、煩躁、直立性低血壓或血壓波動大,尤其發生于兒童或青年時,應高度懷疑為本病。少數患者(多為兒童或青年)可表現為病情發展迅速,呈急進性惡性高血壓,舒張壓可高于130mmHg,眼底損害嚴重,短期内可出現視神經萎縮以及失明,可發生氮質血症、心衰或高血壓腦病。

    ⑵低血壓、休克:本病也可發生低血壓或體位性低血壓,甚至休克或高血壓和低血壓交替出現。

    ⑶心髒:大量兒茶酚胺可緻兒茶酚胺性心髒病,可出現心律失常如期前收縮、陣發性心動過速、心室顫動。部分病例可緻心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害,而發生心衰。長期、持續的高血壓可緻左心室肥厚、心髒擴大和心力衰竭。

    2.代謝紊亂:高濃度的腎上腺素作用于中樞神經系統,尤其是交感神經系統而使耗氧量增加,基礎代謝率增高可緻發熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退,肝糖異生增加。血糖升高及出現尿糖。大量兒茶酚胺又可加速脂肪分解,使血遊離脂肪酸增高而緻血脂異常。大量兒茶酚胺也可促使血鉀進入細胞内及。腎素和醛固酮分泌增加,排鉀過多,少數可出現低鉀血症。也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關肽(PTHrP)而緻高鈣血症。

    3.其他表現:過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱,故可緻便秘、腸擴張、胃腸壁内血管發生增殖性或閉塞性動脈内膜炎,緻腸壞死、出血或穿孔;膽囊收縮減弱,Oddi括約肌張力增強,可緻膽汁潴留、膽結石。病情嚴重而病程長者可緻腎衰竭。膀胱内嗜鉻細胞瘤患者排尿時,可誘發血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細胞發生重新分布,使外周血中白細胞增多,有時紅細胞也可增多。此外,本病可為Ⅱ、Ⅲ型多發性内分泌腺瘤綜合征(MEN)的一部分,可伴發甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。
   
    ⑴定性診斷:嗜鉻細胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎上的。但因為嗜鉻細胞瘤在高血壓患者中的發病率并不高,不可能對每一位高血壓患者均進行篩查,而且有些嗜鉻細胞瘤患者沒有高血壓。如有以下情況則應進行診斷性檢查:有類似嗜鉻細胞瘤的典型的發作性症狀,而且伴有高血壓;高血壓對常規降壓藥反應不好;惡性高血壓或急進性高血壓(視網膜滲出性改變或伴有視盤水腫);服用降壓藥引起高血壓發作,尤其是在應用β-受體阻滞劑後;在運動、手術誘導麻醉、插管、牽拉腹部髒器、分娩或應用造影劑時引起發作性高血壓;家族成員有嗜鉻細胞瘤或有家族性MEN;血壓變化很大(如高血壓-低血壓交替);自發性的體位性低血壓;影像學檢查發現腎上腺意外瘤。

    ⑵B超:具有價格便宜、簡便易行的優點。可以檢出腎上腺内直徑>2cm的腫瘤,一般瘤體有包膜,邊緣回聲增強,内部為低回聲均質。如腫瘤較大,生長快時内部有出血、壞死或囊性變,超聲表現為無回聲區。但B超對于過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤(如頸部、胸腔内等)不能顯示。

    ⑶CT:是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現為類圓形腫塊,密度不均勻,出血區或鈣化竈呈高密度,增強掃描時腫瘤實質明顯強化,而壞死區無或略有強化。CT診斷腎上腺内嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%~100%,但特異性不高,隻有70%。對于腎上腺外嗜鉻細胞瘤,如腹腔内小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區分,因此有可能漏診。

    ⑷MRI:在MRI的T1加權像實性腫瘤強度類似肝實質,T2加權像信号較高。壞死、囊變區在T1像呈低信号,在T2像為高信号。MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及特異性與CT相似,其優勢在于是三維成像,有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關系。

    ⑸同位素:131Ⅰ标記MIBG掃描:MIBG(間碘苄胍)是NE的生理類似物,可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤内,經同位素131Ⅰ标記後,能顯示瘤體。此項檢查可以提供全身性的信息,尤其是腎上腺外的腫瘤和惡性嗜鉻細胞瘤及其轉移竈。MIBG的特異性高達95%~100%,但是敏感性隻有77%~90%。近年來,用123Ⅰ顯像質量更加清晰,而且能結合SPECT進行斷層掃描,對于複發性或惡性嗜鉻細胞瘤及腫瘤内有纖維化、解剖結構有變異、腫瘤位于少見部位的定位效果更好。在B超和CT未發現病變,疑有異位腫瘤時MIBG顯像是診斷嗜鉻細胞瘤的首選檢查方法。

    ⑹靜脈插管:通過靜脈插管分段取血測定CA來明确定位診斷。因操作過程中可能會出現嚴重的并發症,已逐漸被無創性檢查所替代。

    4.并發症:注意有無并發症的發生,如心力衰竭、心律失常、高血壓腦病、肺部感染及其他異常變化。如有嗜鉻細胞瘤危象發生,應立即抽血測定尿素氮、肌酐、血糖等,避免叩壓腫瘤部位。①兒茶酚胺性心髒病、心律失常、休克。②腦卒中、暫時性腦缺血發作(TIA)、高血壓腦病、精神失常。③其他:如糖尿病、缺血性小腸結腸炎、膽石症等。

    三、醫技檢查

    1.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定

    ⑴尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)及其總和(TMN)均可升高,常在正常高限的兩倍以上。陣發性者僅在發作後才高于正常。因此,囑咐預先準備貯尿器(内放5ml的6nmol/LHCl),發作後收集血壓升高期間(3~24小時)尿液及時送檢,是及時獲得診斷依據的關鍵,同時測尿肌酐量,以每毫克肌酐計算其排洩量。同時測定去甲腎上腺素及其代謝物二羟苯丙醇(DHPG),可提高其診斷的特異性。因許多藥物和食品如四環素、紅黴素、阿司匹林、咖啡因、左旋多巴、胍乙啶、可樂定、利舍平、溴隐亭和茶、咖啡、可樂、香蕉等均可影響上述指标的測定,需先停用這些藥物和食品。尿CA正常時呈晝夜節律,且在活動時排量增多,大多數嗜鉻細胞瘤患者發作時尿CA明顯增高,常大于每日1500nmol(250µg)。

    ⑵血漿CA和DHPG測定:血漿CA值在本病持續或陣發性發作時明顯高于正常。僅反映取血樣即時的血CA水平,故其診斷價值不比發作期24小時尿中CA水平測定更有意義。

    2.藥理試驗:分為激發和抑制試驗:

    ⑴激發試驗:僅對于陣發性患者上述檢查又不能确診時,才考慮采用。有一定危險性,尤對持續高血壓或年齡較高者不宜作激發試驗,以免意外。即使有适應證,也應首先做冷加壓試驗,觀察患者的血管反應性,并随時準備α-受體阻滞劑(酚妥拉明),以用于激發後可能出現的嚴重高血壓或高血壓危象。①冷加壓試驗:試驗前停用降壓藥1周、鎮靜劑至少48小時。正常人手臂浸入冰水後血壓較對照升高12/11mmHg~30/25mmHg,如血壓>160/110mmHg者,不宜進一步作其他激發試驗。②胰高糖素激發試驗:較組胺和酪胺的副作用輕,應列為首選。應先作冷加壓試驗,待血壓穩定後,注射胰高糖素1mg後3分鐘内,如血漿CA水平升高3倍以上或血壓較冷加壓試驗最高值增高20/15mmHg以上則為陽性,可診斷為嗜鉻細胞瘤。

    ⑵抑制試驗:适用于持續性高血壓或陣發性高血壓發作期,或上述激發試驗後血壓明顯升高者,主要用于與其他病因高血壓或原發性高血壓相鑒别。一般當時血壓≥170/110mmHg或血漿CA水平在5.9~11.8nmol/L(1000~2000pg/ml)時,可應用下列試驗。①酚妥拉明(regitine)試驗:酚妥拉明為短效的α-腎上腺素能受體阻斷劑,可用以判斷高血壓是否因高水平CA所緻。

    如注射酚妥拉明後2~3分鐘内血壓較用藥前降低35/25mmHg以上且持續3~5分鐘或更長,則為陽性,高度提示嗜鉻細胞瘤的可能。若同時測定血CA改變,如與血壓改變一緻,則更有利于診斷的确立。②可樂定(clonidine)試驗:可樂定為中樞性α-腎上腺素能受體激動劑,可減少神經元的CA釋放,而不抑制嗜鉻細胞瘤的CA釋放,故可作鑒别。此試驗安全,但僅适用于試驗前原血漿CA升高者。大多數非本病的高血壓患者血壓可下降,原發性高血壓者的原CA高者可抑制到正常範圍或至少為原水平的50%。而大多數嗜鉻細胞瘤患者的血漿CA水平不變,或更常見反而升高,但也可存在少數假陰性或假陽性病例,必要時可結合胰高糖素激發試驗或重複進行。

    3.腎上腺CT掃描:為首選。做CT檢查時,由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發高血壓發作,應先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓,并在掃描過程中随時準備酚妥拉明以備急需。

    4.磁共振顯像(MRI):可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關系及結構特征,有較高的診斷價值。

    5.B超:方便、易行、價低,但靈敏度不如CT和MRI,不易發現較小的腫瘤。可用作初步篩查、定位的手段。

    6.131Ⅰ-間碘苄胺(MIBG)閃爍掃描:對腎上腺外、多發或惡性轉移性嗜鉻細胞瘤病竈的定位有較高診斷價值,同時具有定性和定位意義,但對低功能腫瘤的顯像較差,而且受多種藥物如利舍平、可卡因、三環類抗抑郁藥等影響,而緻假陰性,故應在檢查前1周停用,并在檢查前服用複方碘液保護甲狀腺。近年,開始應用11-碳羟基麻黃堿、奧曲肽顯像或PET診斷本病。

    7.腎上腺靜脈插管采血測血漿CA:當臨床表現和生化檢查均支持本病、但上述無創傷性顯像檢查又未能定位腫瘤時,可考慮采用。操作過程中有可能誘發高血壓危象,應準備酚妥拉明以備急用。

    四、診斷依據

    1.高血壓症狀。

    2.實驗室檢查:血糖增高及糖尿;尿内鄰苯二酚胺及其代謝産物顯著增加。

    3.基礎代謝率顯著增高。

    4.靜脈滴入苯胺唑琳5mg,2分鐘内血壓下降4.6/3.3KPa。

    5.CT掃描顯示腫瘤病源。

    五、容易誤診的疾病

    1.原發性高血壓:某些原發性高血壓患者呈現高交感神經興奮性,表現為心悸、多汗、焦慮、心輸出量增加。但患者的尿兒茶酚胺是正常的。尤其是在焦慮發作時留尿測定兒茶酚胺更有助于除外嗜鉻細胞瘤。

    2.顱内疾病:在顱内疾病合并有高顱壓時,可以出現類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等症狀。患者通常會有其他神經系統損害的體征來支持原發病。但也應警惕嗜鉻細胞瘤并發腦出血等情況。

    3.神經精神障礙:在焦慮發作尤其是伴有過度通氣時易與嗜鉻細胞瘤發作相混淆。但是焦慮發作時通常血壓是正常的。如果血壓亦有上升,則有必要測定血、尿兒茶酚胺以助鑒别。癫痫發作時也類似嗜鉻細胞瘤,有時血兒茶酚胺也可升高,但尿兒茶酚胺是正常的。癫痫發作前有先兆,腦電圖異常,抗癫痫治療有效等以助除外嗜鉻細胞瘤。

    4.絕經綜合征:處于絕經過渡期的婦女會出現多種雌激素缺乏導緻的症狀,如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等,類似于嗜鉻細胞瘤發作,通過了解月經史,進行性激素及CA的測定可有助于鑒别。

    5.其他:甲亢時呈現高代謝症狀,伴有高血壓。但是舒張壓正常,且兒茶酚胺不會增高。冠心病心絞痛發作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑒别。一般根據發作時心電圖改變、改善心肌供血治療有效等可以與之區别。最關鍵的還是尿兒茶酚胺的測定。

    各種代謝内分泌疾病所緻高血壓的鑒别要點
 

症狀和體征

嗜鉻細胞瘤

皮質醇增多症

原發性醛固酮增多症

高血壓

陣發性或持續性伴有發作性升高

持續性、平穩

持續性、平穩

體型

消瘦

向心性肥胖

無特殊變化

浮腫

多無

可有

多有

夜尿多

多無

多無

糖耐量改變

多有

電解質

多無

可有輕微

高鈉血症

變化

 

低鉀血症

低鉀血症

pH改變

多無

堿血症

血及尿液

兒茶酚胺

皮質醇、尿17-羟類固醇

醛固酮增高

激素改變

及代謝産物增高

17-酮類固醇增高

腎素水平下降

 
    冠心病心絞痛;其他原因所制焦慮狀态;不穩定性原發性高血壓;伴陣發性高血壓的疾病,如腦瘤等;絕經期綜合征;甲狀腺功能亢進。

    六、治療原則

    1.手術治療:嗜鉻細胞瘤一旦确診并定位,應及時切除腫瘤,否則有腫瘤突然分泌大量CA、引起高血壓危象的潛在危險。在早期,診斷多依靠臨床特點及腹膜後注氣造影等不夠準确的技術,手術也多以剖腹探查為主,因而診斷錯誤及手術失敗者居多。近年來,随着生化試驗及顯像技術的發展,PHEO的定性和定位診斷技術大為提高,術前處理加強摘除PHEO的手術成功率得以提高。

    術前應采用α-受體阻滞藥使血壓下降,減輕心髒負荷,并使原來縮減的血管容量擴大,以保證手術的成功。

    2.藥物治療

    ⑴PHEO的定性及定位的診斷一旦明确,應立即用藥物控制,以防出現高血壓急症。主要用藥為長效α-受體阻滞藥,包括酚苄明(phenoxybenzamine)10~20mg,每日2次;哌唑嗪(prazosin)1~2mg,每日2次。

    ⑵合并高血壓急症時可靜脈給以酚妥拉明(phentolamine)。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。

    ⑶如合并窦性心動過速和(或)室上性心動過速心絞痛,可口服選擇性β1受體阻滞藥,如美托洛爾(bataloc)和阿替洛爾(atendol)等,但在PHEO患者應用該藥時,必須與α-受體阻滞藥合用,否則單獨應用β-受體阻滞藥可能由于抑制了E的血管擴張作用而使血壓明顯升高,如用普萘洛爾(propranolol)等非選擇性β-受體阻滞藥則升高血壓的不良反應更為明顯。

    ⑷如合并室性心動過速靜脈輸注利多卡因(lidocaine)。

    ⑸拉貝洛爾(labetalol)為一種α和β受體阻滞藥,因其以β-受體阻滞藥為主,故也可引起血壓升高,PHEO時是否應用尚有争論。

    3.術前準備和藥物治療

    ⑴α-腎上腺素能受體阻斷劑:①酚妥拉明(phentolamine,Regitine):用于高血壓的鑒别診斷(Regitine試驗),治療高血壓危險發作或手術中控制血壓,而不适于長期治療。②酚苄明(phenoxybenzamine):常用于術前準備,術前7~10天,初始劑量每日10mg,口服,平均遞增0.5~1.0mg/(kg•d),分為每日2次,直至血壓接近正常,大多數患者約需每日40~80mg。服藥過程中應嚴密監測卧、立位血壓和心率的變化。③哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin):均為選擇性突觸後α1腎上腺素能受體阻滞劑。應用時易緻嚴重的直立性低血壓,故應在睡前服用,盡量卧床。④烏拉地爾(urapidil,壓甯定):可阻斷α1、α2受體,并可激活中樞5-羟色胺1 A受體,降低延髓心血管調節中樞的交感反饋作用,故在降壓的同時不增加心率。

    ⑵β-腎上腺素能受體阻斷劑:因使用α-受體阻斷劑後,β-受體興奮性增強而緻心動過速、心收縮力增強、心肌耗氧量增加,應使用β-受體阻滞劑改善症狀,但不應在未使用α-受體阻斷劑的情況下單獨使用β-受體阻斷劑,否則可能導緻嚴重的肺水腫、心衰或誘發高血壓危象等。①普萘洛爾(心得安):初始劑量10mg,每日2~3次,可逐漸增加劑量,以達到控制心率的目的。②阿替洛爾(氨酰心安):常用劑量25~50mg,每日2~3次,無明顯負性心肌收縮作用。③美托洛爾(美多心安):常用劑量50mg,每日2~3次。④艾司洛爾(esmolol):靜脈滴注,可迅速減慢心率。

    ⑶鈣通道阻斷劑(CCB)CCB可用于術前聯合治療,尤适用于伴冠心病或CA心肌病患者,或與α、β受體阻斷劑合用進行長期降壓治療。常用硝苯地平(nifedipine),口服,每日10~30mg。

    ⑷血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):如卡托普利(captopril),口服,12.5~25mg,每日3次。

    ⑸血管擴張劑:硝普鈉(sodinm nitroprusside)是強有力的血管擴張劑,主要用于嗜鉻細胞瘤患者的高血壓危象發作或手術中血壓持續升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀釋,從小劑量開始,逐漸增強至50~200µg/分鐘。嚴密監測血壓,調整藥物劑量,以防血壓驟然下降,并監測氰化物的血藥濃度。

    ⑹兒茶酚胺合成抑制劑:α-甲基對位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)為酪氨酸羟化酶的競争性抑制劑,阻斷CA合成。口服初始劑量為250mg,6~8小時1次,根據血壓及血、尿CA水平調整劑量,可逐漸增加。總劑量為每日1.5~4.0g。常見的副作用有嗜睡、抑郁、消化道症狀、錐體外系症狀如帕金森症候群等。減量或停藥後上述症狀可很快消失。

    4.131Ⅰ-MIBG治療主要用于惡性及手術不能切除的嗜鉻細胞瘤,常用劑量為100~250mCi。

    5.嗜鉻細胞瘤所緻高血壓危象的治療:應首先擡高床頭,立即靜脈注射酚妥拉明1~5mg。密切觀察血壓,當血壓降至160/100mmHg左右時,停止注射。繼之,以10~15mg溶于5%葡萄糖生理鹽水500ml中,緩慢滴注。

    6術後處理:在腫瘤切除後,患者血壓很快下降。如術後仍存在持續性高血壓,可能是腫瘤未切除幹淨或已伴有原發性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術後7~10天即可恢複正常水平。因此在術後1周時要測定CA或其代謝物以明确腫瘤是否完全切除。

    對于不能手術的患者或者惡性腫瘤擴散的患者,可以長期藥物治療。多數的腫瘤生長很慢。應用腎上腺素能受體阻滞劑以及a甲基酪氨酸長期治療可有效抑制兒茶酚胺合成。

    7.惡性嗜鉻細胞瘤的治療:惡性嗜鉻細胞瘤可以在腹膜後複發或是轉移到骨、肺、肝髒等處。複發有可能在第1次術後的數年或數十年後才發生,需要長期随診觀察。放療雖效果不是很好,但對控制骨轉移有好處。可以聯合應用環磷酰胺、長春新堿、達卡巴嗪(甲氮咪胺)化療,但成功的報道也不多。131Ⅰ-MIBG治療也有報道。

    8.家族性嗜鉻細胞瘤的處理:家族性嗜鉻細胞瘤通常是多發的或是累及雙側腎上腺,而且複發率高。其治療還是一個難題。可供選擇的方案有對小的、無功能的腫瘤進行随診觀察、腫瘤側腎上腺切除、預防性雙側腎上腺切除等。在雙側腎上腺全切術後應注意長期皮質激素替代治療。

    9.妊娠期嗜鉻細胞瘤的處理:孕期嗜鉻細胞瘤較難處理。在未經任何準備的情況下經陰道自行分娩往往會給産婦及嬰兒帶來很大危害。腫瘤的定位适宜行MRI檢查,不會有副作用。一旦診斷明确,就應服用α-受體阻滞劑控制症狀。如果是在妊娠的早期及中期,如術前準備充分後應立即手術。術後不需要終止妊娠,但手術有可能增加流産的幾率。如果診斷時已處于妊娠晚期,在胎兒足月時可以随嗜鉻細胞瘤手術而行剖宮産。如胎兒尚未成熟,應繼續服用藥物,并進行嚴密的監護,直到适宜手術。但如果在監護過程中病情進展很快,手術不能拖延。盡管在孕期服用腎上腺素能受體阻滞劑是否影響胎兒的發育還不太明确,但臨床上已應用于不少病例,沒有出現明顯的副作用。

    手術切除嗜鉻細胞瘤是最有效的治療方法,但手術有一定的危險性。麻醉和手術當中對腫瘤的擠壓,極易造成血壓波動;腫瘤血運豐富,與大的血管貼近,容易引起大量出血。因此,術前、術中及術後的正确處理極為重要。

    嗜鉻細胞瘤患者,由于這高的我茶酚胺的分泌,使血管長期處于收縮狀态,血壓雖高,但血容量往往不足。因此術前應予足夠療程的藥物準備,達到舒張血管,降低血壓,擴充血容量的目的。目前多彩用α-腎上腺素能受體阻滞劑酚苄用(phenoybenzamine),劑量10~20mg,每日2~3次,用2~6周。β-腎上腺素能受體阻滞劑心得安10mg,每日2~3次,術前服1周左右,可防止手術中出現心動過速和心律紊亂。

    麻醉方法與麻醉藥物的選擇應能滿足以下條件:①對心泵效能應無明顯的抑制作用;②不增加交感興奮性;③術中有利控制血壓;④腫瘤切除後,有利于恢複血容量及維持血壓。目前仍多主張采用全身麻醉。手術切口可視診斷和定位準确程度以及腫瘤的大小而定,多數診斷腹部探查切口更為穩妥。

    目前開展的術前預置漂浮導管(Swan-Ganz心導管),監測肺動脈楔壓,可直到準确可靠地監視患者心髒泵血狀況、有效維持血容量的作用,為保證手術的順利完成,提供有利條件。

    α-甲基酪胺酸(α-methyltyrosine)有阻斷兒茶酚胺合成的作用,在不能手術的病人可配合苯苄胺應用,但長期使用易出現耐藥。

    七、預後和預防
 
    1.預後
 
    ⑴如能早期診斷則預後可明顯改善。
 
    ⑵術前準備充分的情況之下手術的死亡率要低于2%~30%。良性嗜鉻細胞瘤術後5年生存率在95%以上,複發率低于10%。術後随診要求在術後第6周時測定血、尿CA,然後是半年後再次測定。
 
    ⑶因為家族性嗜鉻細胞瘤的複發率高,建議每年複查1次。若測定值異常,再進一步行影像學檢查。惡性嗜鉻細胞瘤的5年生存率低于50%。

    ⑷完全切除腫瘤而高血壓治愈的患者約70%,其餘者仍有持續性高血壓或高血壓複發,可能是原發性高血壓或腎性高血壓通常降壓藥物可以良好控制血壓。

    2.預防:由于嗜鉻細胞瘤病人的臨床表現多種多樣而使診斷有一定困難,但是在下述情況時應首先考慮嗜鉻細胞瘤的可能性:

    ⑴陣發性或持續性高血壓病人,伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸、腹部疼痛、緊張、焦慮、瀕死感等症狀及高代謝狀态;

    ⑵患急進性或惡性高血壓的兒童、青少年;

    ⑶原因不明的休克;高、低血壓反複交替發作;陣發性心律失常;體位改變或排大 小便時誘使血壓明顯增高;

    ⑷在手術、麻醉、妊娠、分娩過程中出現血壓驟升或休克,甚至心跳驟停者;按摩或擠壓雙側腎區或腹部而誘發高血壓症群者;

    ⑸服用常規降壓藥物治療,血壓下降不滿意,或僅用β-腎上腺素能受體阻滞劑。
   
    ⑹在對該病的治療中注意保持血壓的相對穩定,以免發生意外。

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