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疾病名稱:自發性氣胸
其他名稱:
疾病編碼:ICD-9:512-01 ICD-10:J93.101
所屬部位:胸部,
所屬科室:急診科,胸外科
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http://caifu61041.cn 日期:2009-11-12

    一、概述

    空氣進入胸膜腔稱為氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和髒層胸膜破裂,稱為自發性氣胸(spontaneous pneumothorax)。其常見病因為胸膜下大泡,肺大泡、肺氣腫、空洞破裂和胸膜粘連帶撕裂等均可引起氣胸,為胸科常見急症之一。

    1.病因:胸膜腔是髒-壁層胸膜間的一個閉合的腔。由于肺的彈性回縮力,它是一負壓腔[-0.29~0.49kPa(-3.5cmH2O)]。當某種誘因引起肺泡内壓急劇升高時,病損的肺-胸膜發生破裂,胸膜腔與大氣相通,氣流便流入胸腔而形成自發性氣胸。自發性氣胸大都是繼發性的,由于部分病人的肺組織已與壁層胸膜粘連,氣胸形成時肺組織破裂瘘孔或細支氣管胸膜瘘孔不能随肺壓縮而閉合,緻使瘘孔持續開放,胸腔壓力接近于零,而成為“開放性氣胸”;部分病人因支氣管狹窄、半阻塞而形成活瓣樣,以緻吸氣時空氣進入胸腔,呼氣時仍稽留于此,胸腔壓力可超過1.96kPa(20cmH2O),成為“張力性氣胸”;由于上述原因,自發性氣胸常難以愈合,再發氣胸、局限性氣胸比較多見,而單純的閉合型氣胸反而較少。

    2.發病機制:氣胸除外傷或診治用于人工氣胸外,均稱為自發性氣胸。自發性氣胸大多數由于胸膜下氣腫泡破裂引起,也見于胸膜下病竈或空洞潰破、胸膜粘連帶撕裂等原因。胸膜下氣腫泡可為先天性,也可為後天性;前者系先天性彈力纖維發育不良,肺泡壁彈性減退,擴張後形成肺大泡,多見于瘦長型男性,肺部X線檢查無明顯疾病。後者較常見于阻塞性肺氣腫或炎症後纖維病竈的基礎上,細支氣管半阻塞、扭曲,産生活瓣機制而形成氣腫泡,脹大的氣腫泡因營養、循環障礙而退行變性,以緻在咳嗽或肺内壓增高時破裂。

    二、臨床表現

    1.症狀和體征:常不典型,往往為原發病所掩蓋。約有近1/4的病例起病緩慢,逐漸加重,主要表現為原發病難以解釋的呼吸困難加重;部分病例發病沒有明确誘因可尋,表現為突然或迅速加重的胸悶和氣急;40%~60%的病例以劇烈咳嗽後突發顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數病人還可因體育活動、用力排便、噴嚏、負重等原因誘發。胸痛,特别是氣胸典型的突發銳痛不多見。其他常見症狀有咳嗽、發绀和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性幹咳,也可因基礎病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現有時酷似肺梗死或心肌梗死,早期即可出現胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安。少量氣胸時體征不明顯;肺壓縮30%以上時,氣管向健側移位,患側胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失,這有時易與肺氣腫混淆。部分老年患者類似于哮喘樣發作,嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。此類患者多系重度肺氣腫、肺功能不全,又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流後氣急和哮鳴音迅速消失。

    2.并發症

    ⑴胸腔積液發生率30%~40%,多在氣胸發病後3~5天出現,量通常不多,積液不僅加重了肺萎陷,對于開放性氣胸者還易發展為膿氣胸。
   
    ⑵膿氣胸繼發于金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性杆菌引起化膿性肺炎,或肺膿腫,或幹酪性肺炎的氣胸易合并膿氣胸。

    ⑶血氣胸氣胸引起胸膜粘連帶中的血管撕裂而導緻。其病情輕重與撕裂的血管大小有關。小的出血随血管的收縮和内皮的卷縮而可自動停止;大的血氣胸則發病急驟,除胸痛、胸悶、氣促外,還有頭昏、心慌、面色蒼白、皮膚涼濕、血壓下降等出血性休克征象,X線檢查可見液氣平面,胸腔穿刺為全血。

    ⑷慢性氣胸部分老年氣胸患者由于基礎病變的原因緻使胸膜裂口不能随壓縮而閉合;形成支氣管胸膜瘘而難以愈合;支氣管狹窄或閉塞而使肺不能重新充氣;髒層胸膜肥厚肌化使肺不能充分複張,以緻氣胸延續3個月以上。

   ⑸縱隔氣腫多并發于張力性氣胸。氣量少時可無明顯症狀;氣量多且發生迅速者則将出現循環-呼吸衰竭,病情極為險惡,體檢可見發绀、頸靜脈怒張、心搏不能扪及、心濁音界縮小或消失、經常伴有皮下氣腫(局部腫脹、觸診有握雪感、聽診有撚發音),X線胸片表現為縱隔兩旁以條索影為界的透亮帶。

    ⑹呼吸衰竭這是繼發于COPD的老年氣胸很常見的合并症。

    ⑺循環衰竭多并發于張力性氣胸。

    ⑻心力衰竭多見于患有嚴重心髒病的老年氣胸病人。氣胸所緻的低氧血症、感染、呼吸運動耗氧增加、心律失常等原因均可誘發心力衰竭。

    三、醫技檢查

    1.實驗室檢查:胸腔氣體分析:運用胸腔氣體PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值3項指标,對判斷氣胸類型有一定意義。閉合性氣胸的胸腔内PaO2≤5.33kPa(40mmHg)、PaCO2常>5.33kPa、PaO2/PaCO2>1;開放性氣胸PaO2常>13.33kPa(100mmHg)、PaCO2<5.33kPa、PaO2/PaCO2<0.4;張力型氣胸PaO2常>5.33kPa、PaCO2<5.33kPa、PaO2/PaCO2>0.4,但<1。

    2.X線檢查:是診斷氣胸最可靠的方法,可顯示肺萎縮程度、有無胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側透明度增強,無肺紋理,肺萎縮于肺門部,和氣胸效界處有清楚的細條狀肺邊緣,縱隔可向健側移位,尤其是張力性氣胸更顯著;少量氣胸則占據肺尖部位,使肺尖組織壓向肺門;如有液氣胸則見液平面。

    3.CT檢查:對胸腔内少量氣體的診斷較為敏感。對反複發作的氣胸、慢性氣胸者觀察肺邊緣是否有造成氣胸的病變,如肺大泡、胸膜帶狀粘連,肺被牽拉、裂口不易閉合等。氣胸基本表現為胸膜腔内出現極低密度的氣體影,伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。

    4.胸膜腔造影:此方法可以明了胸膜表面的情況,易于明确氣胸的病因。當肺壓縮面積在30%~40%時行造影為宜,肺大泡表現為肺葉輪廓之内單個或多個囊狀低密度影;胸膜裂口表現為冒泡噴霧現象,特别是當患者咳嗽時,由于肺内壓增高,此征象更為明顯。

    5.胸腔鏡可以較容易地發現氣胸的病因,操作靈活,可達葉間裂、肺尖、肺門,幾乎沒有盲區,觀察髒層胸膜有無裂口、胸膜下有無肺大泡及胸腔内有無粘連帶。

    四、診斷依據

    1.部分患者發病前可有提重物、屏氣、劇咳、用力過度等誘因,或有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結核病史。

    2.發病突然,患側胸部劇痛、氣急及刺激性幹咳。閉合性少量氣胸時上述症狀不明顯;張力性氣胸者有煩躁不安、出汗、呼吸窘迫,嚴重者可出現呼吸循環衰竭;原有肺功能損害的老年人,少量氣胸也可産生氣急、發绀。

    3.局限性少量氣胸可無陽性體征。氣胸量較大時患側胸廓呼吸動度減弱,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減低或消失。大量氣胸時氣管及心髒向對側移位。如并發胸腔積液、皮下或縱隔氣腫時還有相應的體征。
 
    4.胸部X線檢查可确診并明确肺被壓縮的程度(以%表示)。可發現氣胸側透亮度增高,無肺紋理,肺組織向肺門區收縮,邊緣有鬓線狀髒層胸膜陰影,嚴重時肺被壓縮呈團塊狀。并發胸腔積液時,還可見液平面。

    5.胸腔内壓測定(經胸腔穿刺)可判斷氣胸類型。

    ⑴閉合性氣胸:胸腔内低度正壓,抽氣後壓力下降留針觀察l~2分鐘壓力無回升。

    ⑵開放性氣胸:胸腔内壓波動在“零”上下,并可随呼吸而波動。持續抽氣,胸腔内壓無變動。

    ⑶張力性氣胸:胸腔内壓力呈較高的正壓,抽氣後壓力可下降但留針觀察l~2分鐘後,壓力又複上升。

    五、容易誤診的疾病

    1.自發性氣胸加重期繼發于COPD的閉合性氣胸,有時甚至是開放性氣胸常被誤認為COPD加重期。氣胸患者氣促突出,并多為突然發生或進行性加重,而咳嗽、咳痰則相應較輕;COPD加重期常以氣候變化為誘因,以上感為先導,突出表現為咳嗽、咳痰加重、膿痰。積氣征是局限或單側的,兩側不對稱,而肺過度充氣征多是彌漫的、雙側的;新出現的氣管移位更是氣胸有力佐證。X線檢查及必要時的人工氣胸機診斷性穿刺并測壓更可幫助确診。

    2.肺大疱少量或局限性氣胸有時需與肺大疱相鑒别。肺大疱發生發展非常緩慢,臨床表現一般比較穩定;X線胸片上透亮度增加的區域内仍可見細小條紋影,複習比較往昔胸片病竈變化不大;診斷性穿刺排氣後大疱影大小不變而有别于氣胸。

    3.胸腔積液:胸腔積液患者也常表現為胸痛和氣促,但體檢和X線檢查為積液征而别于氣胸。
   
    4.心肌梗死、肺梗死張力性氣胸臨床表現有時酷似心肌梗死、肺梗死,都表現為突發劇烈胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、面色蒼白或發绀、大汗、煩躁不安等,但張力性氣胸患側明顯的胸腔積氣征和氣管對側移位有助于鑒别,X線檢查及人工氣胸機診斷性穿刺可确診。

    5.支氣管哮喘發作部分老年氣胸患者表現類似于哮喘樣發作,嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。胸腔積氣征、對解痙劑-皮質激素-氧療無效、抽氣後呼吸困難及哮鳴音消失而别于哮喘。

    六、治療原則

    1.按一般呼吸系統疾病診療常規。

    2.卧床休息,必要時用小量鎮靜劑。

    3.如有休克,應盡快糾正,除一般抗休克措施外,由張力性氣胸引起的休克,應緊急抽氣減壓;血氣胸引起者,應按失血性休克治療。作胸腔閉式引流,在1~2天内引流盡胸内血液,如出血不止,應請胸外科會診,考慮開胸血管結紮和破裂口修補。

    4.氣胸處理

    ⑴斜坡卧位,吸氧。

    ⑵抽氣減壓:先用人工氣胸器測量胸腔内壓力,如為正壓,應立即抽氣,每抽氣300~500ml測壓力1次,直到壓力表指示接近零時停止抽氣。留氣胸針3~5分鐘,即可拔針。如壓力又複升高,則為張力性氣胸;如雖反複抽氣,壓力仍無顯著變化,則為交通性氣胸。兩者均應改為用套管胸腔閉式引流術,必要時負壓吸引。

    ⑶輕度(如肺壓縮不超過20%)閉合性自發性氣胸無明顯症狀者可不抽氣。經休息,氣體可自行吸收而痊愈。

    ⑷内科治療無效者,可采用胸腔鏡或開胸肺組織裂口修補手術。

    ⑸慢性氣胸(3個月以上),用負壓吸引;複發性氣胸,可在氣體很少時,胸腔内注射滑石粉、短小棒狀杆菌或50%葡萄糖液作胸膜粘連治療。

    5.對症處理。咳嗽劇烈者可給可待因。保持大便通暢,必要時給緩瀉劑。

    6.原發病治療。胸膜腔有感染可能者用抗生素預防。

    七、預後和預防

    1.自發性氣胸複發率高,19%~36%,其中近70%在半年内複發,并可多次複發,尤其是僅給予一般療法或穿刺排氣者,胸膜粘連術複發率低。氣胸的病死率為9%~32.9%。病死率與肺壓縮程度成正比,高齡、基礎病變嚴重、張力性氣胸及有合并症者預後險惡。自發性氣胸由于基礎病變的緣故,往往肺壓縮比例不大即出現嚴重的呼吸困難,是否及時施行閉式引流将大大影響預後。

    2.氣胸預防的關鍵是積極防治原發疾病,特别是COPD和呼吸道感染。對于有肺大疱的老人、尤其是有氣胸病史者應保持大便通暢,避免接觸呼吸道刺激物,避免勞累和負重。反複發生氣胸者胸膜粘連術是防止再發的主要方法。

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