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你的位置: 疾病百科 -> 按疾病系統浏覽 -> 傳染病(感染性疾病) ->狂犬病
疾病名稱:狂犬病
其他名稱:恐水症
疾病編碼:ICD-9:071-01 ICD-10:A82.901
所屬部位:全身,
所屬科室:急診科,傳染科
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http://caifu61041.cn 日期:2012-07-05

    一、概述

    狂犬病(rabies)又稱恐水症(hydrophobia),為狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現為特有的狂躁、恐懼不安、怕風恐水、流涎和咽肌痙攣,終至發生癱瘓而危及生命。

    狂犬病在世界很多國家均有發生。我國解放後由于采取各種預防措施,發病率明顯下降。近年因養狗逐漸增多,故發病率有上升的趨勢。

    流行病學特點:①傳染源:發展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬,人狂犬病由病犬傳播者約占80%~90%,其次為貓和狼,發達國家由于狗狂犬病被控制,野生動物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動物唾液中含有多量的病毒,于發病前數日即具有傳染性。隐性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。②傳播途徑:主要通過被患病動物咬傷、抓傷,病毒自皮膚損傷處進入人體。黏膜也是病毒的重要侵入門戶,如眼結合膜被病獸唾液沾污,肛門黏膜被狗觸舔等,均可引起發病。此外,亦有經呼吸道及消化道感染的報道。③易感人群:人對狂犬病普遍易感,獸醫、動物飼養者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季發病率低于其他季節。

    狂犬病病毒屬核糖核酸型彈狀病毒,通過唾液傳播。狂犬病毒具有兩種主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原,能與乙酰膽堿受體結合使病毒具有神經毒性,并使體内産生中和抗體及血凝抑制抗體。中和抗體具有保護作用。另一種為内層的核蛋白抗原,可使體内産生補體結合抗體和沉澱素,無保護作用。從患者和病獸體内所分離的病毒,稱自然病毒或街毒(streevirus),其特點是毒力強。狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50%~70%乙醇、升汞和季胺類化合物(新潔爾滅)等滅活。其懸液經56℃ 30~60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力,對酚有高度抵抗力。在冰凍幹燥條件下可保存數年。

    狂犬病病毒對神經組織有很強的親和力,延末梢神經和神經周圍間隙的體液,向心進入與咬傷部位相當的背根節和脊髓段,然後沿脊髓上行至腦,并在腦組織中繁殖,繼而延傳出神經進入唾液腺,使唾液具有傳染性。發病原理分為三個階段:①局部組織内小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵後,在傷口附近橫紋細胞内緩慢繁殖,約4~6天内侵入周圍神經,此時病人無任何自覺症狀。②從周圍神經侵入中樞神經期。病毒沿周圍傳入神經迅速上行到達背根神經節後,大量繁殖,然後侵入脊髓和中樞神經系統,主要侵犯腦幹及小腦等處的神經元。但亦可在擴散過程中終止于某部位,形成特殊的臨床表現。③向各器官擴散期。病毒自中樞神經系統再沿傳出神經侵入各組織與器官,如眼、舌、唾液腺、皮膚、心髒、腎上腺髓質等。由于迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損,可以發生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現恐水、呼吸困難、吞咽困難等症狀。交感神經受刺激,使唾液分泌和出汗增多。迷走神經節、交感神經節和心髒神經節受損時,可發生心血管系統功能紊亂或猝死。

    病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎,腦膜多正常。腦實質和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯,是因病毒沿受傷部位轉入神經,經背根節、脊髓入腦,故咬傷部位相應的背根節、脊髓段病變常很嚴重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。

    多數病例在腫脹或變性的神經細胞漿中,可見到1至數個圓形或卵圓形、直徑約3~10μm的嗜酸性包涵體,即内基小體(Negribody)。常見于海馬及小腦浦頃野組織的神經細胞中,偶亦見于大腦皮層的錐體細胞層、脊髓神經細胞、後角神經節、交感神經節等。内基小體為病毒集落,是本病特異且具有診斷價值的病變,但約20%的患者為陰性。此外,唾液腺腺泡細胞、胃黏膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上管上皮、腎上腺髓質細胞等可呈急性變性。

    二、臨床表現

    1.潛伏期長短不一,短的10天,長的1年,多數1~3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴創不徹底者潛伏期短。此外,與入侵病毒的數量、毒力及宿主的免疫力也有關。

    2.典型病例臨床表現分為三期:

    ⑴前驅期:大多數患者有發熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不适等症狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感,并有咽喉緊縮感。約50%~80%病人傷口部位及其附近有麻木、發癢、刺痛或蟲爬、蟻走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經元引起。本期持續1~4天。

    ⑵興奮期或痙攣期:①患者多神志清楚而處于興奮狀态,表現為極度恐懼,煩躁,對水聲,風等刺激非常敏感,引起發作性咽肌痙攣、呼吸困難等。②恐水是本病的特殊症狀,但不一定每例均有,亦不一定早期出現。典型表現在飲水、見水、流水聲或談及飲水時,可引起嚴重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲,飲而不能下咽,常伴有聲嘶和脫水。③怕風亦本病常見的症狀,微風、吹風、穿堂風等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等,也可引起同樣發作。④由于植物神經功能亢進,患者出現大汗流涎、體溫可達40℃以上,心率快,血壓升高,瞳孔擴大,但病人神志大多清醒。随着興奮狀态加重,部分病人出現精神失常、定向力障礙、幻覺、谵妄等。病程進展很快,多在發作中死于呼吸或循環衰竭。本期持續1~3天。

    ⑶麻痹期:痙攣減少或停止,患者逐漸安靜,出現弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顔面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整,心搏微弱,神志不清,最終因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡。本期約為6~8小時。

    三、醫技檢查

    1.血象白細胞總數(12~30)×109/L不等,中性粒細胞多在0.80以上。

    2.免疫學試驗

    ⑴熒光抗體檢查法:取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經元纖維的皮膚切片,用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。

    ⑵酶聯免疫技術檢測狂犬病毒抗原:可供快速診斷及流行病學之用。如病人能存活1周以上則中和試驗可見效價上升,曾經接種狂犬疫苗的患者,中和抗體須超過1:5000方可診斷為本病。

    ⑶病毒分離:病人唾液、腦脊液或死後腦組織混懸液可接種動物,分離病毒,經中和試驗鑒定可以确診,但陽性率較低。

    ⑷内基小體檢查:從死者腦組織印壓塗片或做病理切片,用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查内基小體,陽性率約70%~80%。
   
    四、診斷依據

    1.流行病學:病前(1~2個月甚或l年以上)有被病犬或病狼、病貓等咬傷、抓傷史;或病獸唾液曾接觸破損皮膚、黏膜。
 
    2.臨床特點:多數經曆1個月~1年的潛伏期後,咬傷部位出現痛、癢或麻木,四肢有蟻走感,且有發熱、頭痛、乏力,繼而進入興奮狀态;有恐水、怕風、發作性肌痙攣、吞咽及呼吸困難、唾液分泌增多及多汗等症狀;繼以肢體軟癱,眼肌、顔面肌、咀嚼肌癱瘓,可迅速出現呼吸、循環衰竭。
 
    3.實驗室檢查
 
    ⑴血象:白細胞計數輕度至中度增多,中性粒細胞增多。
 
    ⑵病原檢查:患者的唾液、腦脊液接種小白鼠、豚鼠等分離病毒;并用中和試驗鑒定,但陽性率很低。
 
    ⑶免疫熒光抗原測定:用患者唾液、咽分泌物、角膜細胞、毛囊神經等,免疫熒光檢測抗原陽性,具有特異性和敏感性。
 
    ⑷用套式PCR法檢測病毒RNA陽性,具有早期快速診斷價值。
 
    ⑸IgM-ELISA方法:IgM陽性具有早期診斷意義。

    五、容易誤診的疾病
  
    1.狂犬恐怖症:這些病人常是有狂犬病知識或是看見過狂犬病病人發作的人。這種人對狂犬病十分恐怖,有咬傷部位的疼痛感面産生精神恐怖症狀。但這種病人無有低燒,也沒有遇水咽喉肌肉真正的痙攣,沒有恐水現象。
  
    2.破傷風:兩者的症狀有相似處,但破傷風潛伏期短,為6~14天,有外傷史。出現牙關緊閉,角弓反張及長時間的強直性全身痙攣等典型症狀,而狂犬病以局部痙攣為主,持續時間也短。
  
    3.腦膜炎、腦炎:常易與狂犬病前驅的症狀相混淆。但無有咬傷史,精神狀态出現遲鈍、嗜睡,昏迷及驚厥等,與狂犬病的神志清楚、恐慌不安等症狀不同。

    4.脊髓灰質炎、中樞神經藥物中毒、尿毒症等。

    六、治療原則

    1.一般處理:單間隔離病人,避免不必要的刺激。醫護人員最好是經過免疫接種者,并應戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排洩物須嚴格消毒。

    2.加強監護:患者常于出現症狀後3~10天内死亡。緻死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發感染;心肌損害及循環衰竭。因此,必須對呼吸、循環系統并發症加強監護。

    3.對症處理:補充熱量,注意水、電解質及酸堿平衡;對煩躁、痙攣的病人予鎮靜劑,有腦水腫時給脫水劑。必要時做氣管切開,間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時,可應用β受體阻滞劑或強心劑。

    4.高價免疫血清與狂犬病疫苗聯合應用:高價免疫血清10~20ml肌注,也可半量肌注,另半量在傷口周圍浸潤注射,同時行疫苗接種。

    5.幹擾素可試用。

    七、預防

    1.加強動物管理,控制傳染源:①大力宣傳養狗及其他野生動物的危害。②野犬應盡量捕殺。③家犬應嚴格禁锢。并進行登記和疫苗接種。④狂犬或患狂犬病的野獸應立即擊斃焚毀或深埋,嚴禁剝皮吃肉。

    2.傷口處理:主要為清創,立即用20%肥皂水和清水反複徹底清洗傷口和搔傷處,至少20分鐘,再用75%乙醇或2%碘酒塗擦,也可用1%新潔爾滅液沖洗,以清除和殺死病毒。如有高效價免疫血清,皮試後可在創傷處做浸潤注射。傷口不縫合。亦可酌情應用抗生素及破傷風抗毒素。

    3.預防接種:對獸醫、動物管理人員、獵手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫務人員應做預防接種。原則上于1、7、28天各肌注狂犬疫苗1.0ml,而後每1~3年加強免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者,應做預防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種,與此同時加用免疫血清,效果更佳。

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