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疾病名稱:中暑
其他名稱:
疾病編碼:ICD-9:992.001 ICD-10:T67.051
所屬部位:全身,
所屬科室:急診科
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http://caifu61041.cn 日期:2012-06-21

    一、概述


    中暑(heat stroke)是指在高溫和熱輻射的長時間作用下機體體溫調節障礙,水、電解質代謝紊亂及神經系統功能損害的症狀的總稱,顱腦疾患的病人、老弱及産婦耐熱能力差者,尤易發生中暑。

    在高溫環境下,當行軍或工作過程中出現輕的頭暈、頭痛、心悸、無力,體溫輕度升高(不超過37.5℃),脈搏加快,耳鳴,但尚能堅持工作,經補充水分、鹽分後即恢複正常者,稱為中暑先兆;如症狀較重、被迫停止工作者稱為中暑。根據其主要發病機制和臨床表現常分為三型,即熱射病(heat stroke)、熱痙攣(heat cramp)和熱衰竭(heat exhaustion)。

    在室溫超過35℃的環境中或炎夏烈日曝曬下從事一定時間的勞動,且無足夠的防暑降溫的措施,常易發生中暑。有時氣溫雖未達到高溫,但由于濕度較高和通風不良,亦可發生中暑。老年、體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽、穿着緊身、不透風的衣褲以及發熱、甲狀腺機能亢進、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏症和應用阿托品或其他抗膽堿能神經藥物而影響汗腺分泌等,常為中暑的發病因素。

    正常體溫一般恒定在37℃左右,是通過下視丘體溫調節中樞的作用,使産熱和散熱平衡的結果。人體産熱除主要來自體内氧化代謝過程中産生的基礎熱量外,肌肉收縮所緻熱量亦是另一主要來源。人體每公斤體重積蓄3.89J(0.93cal)熱量,足以提高體溫1℃。在室内常溫下(15~25℃)人體散熱主要靠輻射(60%),其次為蒸發(25%)和對流(12%),少量為傳導(3%)。當周圍環境溫度超過皮膚溫度時,人體散熱僅依靠出汗以及皮膚和肺泡表面的蒸發。每蒸發1g水,可散失2.43KJ(0.58kcal)熱量。人體深部組織的熱量通過循環血流帶至皮下組織經擴張的皮膚血管散熱。因此,皮膚血管擴張和經皮膚血管的血流量越多,散熱越快。如果機體産熱大于散熱或散熱受阻,則體内就有過量的熱蓄積,引起器官功能和組織的損害。

    1.熱射病是因高溫引起體溫調節中樞功能障礙,熱平衡失調使體内熱蓄積,臨床以高熱、意識障礙、無汗為主要症狀。由于頭部受日光直接曝曬的熱射病,又稱日射病(sunstroke),其主要發病機制是由于人體受外界環境中熱原的作用和體内熱量不能通過正常的生理性散熱以達到熱平衡,緻使體内熱蓄積,引起體溫升高。初起,可通過下視丘體溫調節中樞以加快心輸出量和呼吸頻率,皮膚血管擴張,出汗等提高散熱效應。而後,體内熱進一步蓄積,體溫調節中樞失控,心功能減退、心輸出量減少、中心靜脈壓升高,汗腺功能衰竭,使體内熱進一步蓄積,體溫驟增。體溫達42℃以上可使蛋白質變性,超過50℃數分鐘細胞即死亡。屍解發現腦有充血、水腫和散在出血點,神經細胞有變性;心肌有混濁腫脹,間質有出血;肺有瘀血和水腫;胸膜、腹膜、小腸有散在出血點;肝髒小葉有中央壞死;腎髒缺血和腎小管上皮細胞退行性改變。

    2.熱痙攣是由于失水、失鹽引起肌肉痙攣,其發生機制是高溫環境中,人的散熱方式主要依賴出汗。一般認為一個工作日的最高生理限度的出汗量為6L,但在高溫中勞動者的出汗量可在10L以上。汗中含氯化鈉約0.3%~0.5%。因此大量出汗使水和鹽過多丢失,肌肉痙攣,并引起疼痛。

    3.熱衰竭主要因周圍循環容量不足,引起虛脫或短暫暈厥,後者又稱熱昏厥(heat syn-cope),其發病機制主要是由于人體對熱環境不适應引起周圍血管擴張、循環血量不足、發生虛脫;熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。

    重症中暑對腦的病理改變為充血、水腫和出血(融合的、彌散的或為淤點)。
  
    二、臨床表現

    1.先兆中暑是患者在高溫環境中勞動一定時間後,出現頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協調等症狀、體溫正常或略有升高。

    2.輕症中暑,除有先兆中暑的症狀外,出現面色 潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現,體溫升高至38.5℃以上。

    3.重症中暑,包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型。
  
    ⑴熱射病的典型臨床表現為高熱(41℃以上)、無汗和意識障礙。常在高溫環境中工作數小時或老年、體弱、慢性病患者在連續數天高溫後發生中暑。先驅症狀有全身軟弱、乏力、頭昏、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速上升,出現嗜睡、谵妄或昏迷。皮膚幹燥、灼熱、無汗,呈潮紅或蒼白;周圍循環衰竭時呈紫绀。脈搏快,脈壓增寬,血壓偏低,可有心律失常。呼吸快而淺,後期呈陳-施氏呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小,後期擴大,對光反應遲鈍或消失。嚴重患者出現休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫,或肝、腎功能衰竭、彌散性血管内凝血。

    ⑵熱痙攣常發生在高溫環境中強體力勞動後。患者常先有大量出汗,然後四肢肌肉、腹壁肌肉,甚至胃腸道平滑肌發生陣發性痙攣和疼痛。

    ⑶熱衰竭常發生在患者對熱不适應,體内常無過量熱蓄積。患者先有頭痛、頭暈、惡心,繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱或緩慢、血壓偏低。可有暈厥,并有手、足抽搐。重者出現周圍循環衰竭。

    熱射病、熱痙攣和熱衰竭的臨床表現雖有所不一,但在臨床上可有二種或三種同時并存,不能截然區别。

    4.并發症
 
    ⑴腦水腫:意識障礙、昏迷常是老年人中暑就診時的主要症狀之一。腦水腫在意識清或意識障礙淺的情況下臨床表現為顱内高壓征,頭痛常進行性加重,後期頭痛劇烈嘔吐,多與頭痛伴發,可呈噴射狀,嘔吐後頭痛可暫減輕;出現視乳頭水腫,眼底靜脈淤血,搏動消失,視網膜水腫、滲出、出血等變化。另外有複視,緩脈,血壓增高和意識障礙。生命體征的變化為不同程度的意識障礙,如煩燥、嗜睡、甚至昏迷,昏迷愈深預後愈差;呼吸困難,呼吸衰竭以及循環障礙,如休克、心功能衰竭。持續高熱,各種降溫措施無效為中樞性高熱,表明中樞神經系統嚴重損害。重症中暑高熱、昏迷者,經有效降溫措施,患者常在4小時内脫離昏迷狀态,24小時後恢複正常理性,如果患者對降溫措施的反應甚微或不穩定,始終昏迷不省,提示腦的損傷已達到不可挽救的程度。

    ⑵急性腎功能衰竭:重症中暑的腎髒損害病理改變為腎髒充血伴有囊下、腎盂、腎間質的出血。臨床表現尿量少尿常規中有蛋白,透明管型和顆粒性管型膿細胞和紅細胞。
 
    ⑶休克及水、電解質和酸堿失衡:休克對重症中暑患者預後的影響極大,尤其是老年患者。中暑患者休克的發生與腦水腫、心力衰竭、呼吸衰竭、感染及低血容量等多方面因素相關,相反休克亦加重各髒器功能的損傷及衰竭。

    三、醫技檢查

    1.血常規、尿常規、糞常規:熱射病時白細胞總數和中性粒細胞比例增多,尿蛋白和管型出現。

    2.肝功能、腎功能、電解質及無機元素檢測:熱射病時血尿素氮、谷丙和谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶和紅細胞超氧化物岐化酶(SOD)增高;熱痙攣時血鈉和氯化物降低,尿肌酸增高。

    3.心血管檢查:熱射病時心電圖有心律失常和心肌損害表現。

    4.血液氣體及酸堿平衡指标檢測: 熱衰竭時實驗室檢查有低鈉和低鉀。

    5.其他:最近證明,在高溫下從事體力勞動,在臨床未出現中暑症狀前,一組反映機體受應激的血清急相反應蛋白——α-酸性糖蛋白、觸珠蛋白、銅蘭蛋白和α-抗胰蛋白已有升高,提示機體已受熱影響。

    四、診斷依據

    1.熱射病:①有在高溫、高濕環境下行軍、勞動或停留史;②有全身疲乏、頭痛、頭暈、心悸、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐等症狀; ③體溫升高明顯,達39.5℃以上,皮膚幹燥灼紅(但有時可呈現蒼白,伴有出汗),脈搏呼吸弱而快,嚴重時可有暈厥和意識不清。
  
    2.日射病:①有烈日下行軍、勞動,頭部受太陽照射史;②有劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、興奮不安、意識喪失等症狀; ③腋下體溫有時略有升高或不升高,但頭部溫度一般較高。
 
    3.熱痙攣:①有在高溫環境下行軍、勞動、大量出汗但補充鹽分不夠的病史;②全身或區域性骨胳肌痙攣,多見于上下肢肌肉或腹肌,并可伴有頭痛、頭暈、口渴、尿少、肌肉疼痛、四肢無力等症狀;③體溫一般不高,有時輕度升高。
   
    熱射病及日射病可分為輕症及重症,輕症中暑系具有上述症狀,被迫停止工作,但經短時間休息,症狀消失即可恢複工作者;重症中暑系出現暈厥、熱痙攣或高熱持續不降者。

    五、容易誤診的疾病
  
    1.老年性肺炎常與中暑并存:其臨床表現是多種多樣的,甚至缺乏呼吸的症狀,如咳嗽、咳痰等,更缺乏典型的肺炎體征。可表現為食欲不振,意識障礙或精神異常,有些表現為心悸、胸悶、心動過速、心律不齊(房性早搏 室性早搏)等;發熱,體溫多在39℃以下,個别可無發熱,僅表現為多汗,周圍血象白細胞正常或升高,分類以中性增多為明顯,易合并水、電解質紊亂和酸堿平衡失調、休克、心律失常及呼吸衰竭、心力衰竭。
  
    早期呼吸音減弱,可出現少許濕性啰音,多在一側,局部肺底部多見,發生在慢性支氣管炎基礎上的兩肺可出現多種幹、濕性啰音,上述肺部體征可提供肺炎的線索,X線檢查可明确診斷。
  
    2.腦出血常與中暑并存:本病起病急驟,表現有頭痛、嘔吐、進行性言語不清和昏迷,鼾聲大作,小便失禁,可有抽搐,丘腦出血累及丘腦下部、橋腦出血者,表現為高熱、昏迷,頭顱CT可明确診斷。
  
    3.血糖升高:老年人糖耐量減低,50歲以上糖尿病發病率明顯升高,50歲以上發病率高達40%左右,且患者缺乏自覺症狀,尿糖常為陰性。中暑會使病情加重,使隐性糖尿病者發病;重症中暑的應激狀态亦可使血糖升高,但一般不超過15~20mmol/L。
  
    4.糖尿病酮症酸中毒及非酮症高滲性昏迷:本病的誘發因素中以感染占首位,發熱即成為主要症狀之一,感染以肺部感染為多見,中暑亦是誘發因素之一。常以昏迷、失水、休克而就診。非酮症高滲性昏迷多數見于老年人,半數無糖尿病史,實驗室檢查能明确診斷。

    5.其他:與熱射病特别需要鑒别的疾病有腦炎、有機磷農藥中毒、中毒性肺炎、菌痢、瘧疾;熱衰竭應與消化道出血或宮外孕、低血糖等鑒别;熱痙攣伴腹痛應與各種急腹症鑒别。

    六、治療原則

    熱痙攣和熱衰竭患者應迅速轉移到陰涼通風處休息或靜卧。口服涼鹽水、清涼含鹽飲料。有周圍循環衰竭者應靜脈補給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。一般患者經治療後30分鐘到數小時内即可恢複。

    熱射病患者預後嚴重,死亡率達5%~30%,故應立即采取以下急救措施。

    1.物理降溫:為了使患者高溫迅速降低,可将患者浸浴在4℃水中,并按摩四肢皮膚,使皮膚血管擴張和加速血液循環,促進散熱。在物理降溫過程中必須随時觀察和記錄肛溫,待肛溫降至38.5℃時,應即停止降溫,将患者轉移到室溫在25℃以下的環境中繼續密切觀察。如體溫有回升,可再浸入4℃水中或用涼水擦浴、淋浴,或在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋,并用電扇吹風,加速散熱,防止體溫回升。老年、體弱和有心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴,有些患者昏迷不深,浸入4℃水中可能發生肌肉抖動,反而增加産熱和加重心髒負擔,可應用其他物理降溫方法。

    2.藥物降溫:氯丙嗪的藥理作用有調節體溫中樞功能、擴張血管、松弛肌肉和降低氧消耗,是協助物理降溫的常用藥物。劑量25~50mg加入500ml補液中靜脈滴注1~2小時。用藥過程中要觀察血壓,血壓下降時應減慢滴速或停藥,低血壓時應肌内注射重酒石酸間羟胺(阿拉明)、鹽酸去氧腎上腺素(新福林)或其他α受體興奮劑。

    3.對症治療:保持患者呼吸道通暢,并給予吸氧。補液滴注速度不宜過快,用量适宜,以避免加重心髒負擔,促發心力衰竭。糾正水、電解質紊亂和酸中毒。休克用升壓藥,心力衰竭用快速效應的洋地黃制劑。疑有腦水腫患者應給甘露醇脫水,有急性腎功能衰竭患者可進行血液透析。發生彌散性血管内凝血時應用肝素,需要時加用抗纖維蛋白溶解藥物。腎上腺皮質激素在熱射病患者的應用尚有不同看法,一般認為腎上腺皮質激素對高溫引起機體的應激和組織反應以及防治腦水腫、肺水腫均有一定的效果,但劑量不宜過大,用藥時間不宜過長,以避免發生繼發感染。

    中暑患者需要細心的護理,特别是熱射病昏迷患者極容易發生肺部感染和褥瘡。提供營養豐富的食物和多種維生素B和C,促使患者早日恢複健康。

    七、預防

    預防中暑應從根本上改善勞動和居住條件,隔離熱源,降低車間溫度,調整作息時間,供給含鹽0.3%清涼飲料。宣傳中暑的防治知識,特别是中暑的早期症狀。對有心血管器質性疾病、高血壓、中樞神經器質性疾病,明顯的呼吸、消化或内分泌系統疾病和肝、腎疾病患者應列為高溫車間就業禁忌證。

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