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疾病名稱:心絞痛
其他名稱:
疾病編碼:ICD-9:413-01 ICD-10:I20.902
所屬部位:胸部,
所屬科室:心内科
擅長治療的醫院 擅長治療的醫生 相關藥物

http://caifu61041.cn 日期:2008-11-21
    一、概述
 
    心絞痛(angina pectoris)是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺,可伴有其他症狀,疼痛主要位于胸骨後部,可放射至心前區與左上肢,常發生于勞動或情緒激動時,持續數分鐘,休息或用硝酸酯制劑後消失。本病多見于男性,多數病人在40歲以上,勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見的誘因。
 
    二、臨床表現
 
    (一)典型心絞痛
 
    病人心絞痛發作時的表現常不典型,因此在判斷胸部不适感或疼痛是否心絞痛時,需謹慎從事。近年國外學者也強調心絞痛是一詞不完全代表痛,病人對心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺,因而可能否認感覺疼痛。下列幾方面有助于臨床上判别心絞痛。
 
    1.性質:心絞痛應是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛,而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊縮感。疼痛或不适感開始時較輕,逐漸增劇,然後逐漸消失,很少為體位改變或深呼吸所影響。
 
    2.部位:疼痛或不适外常位于胸骨或其鄰近,也可發生在上腹至咽部之間的任何水平處,但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂,偶爾也可伴于右臂、下颌、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區,然而位于左腋下或左胸下者很少。對于疼痛或不适感分布的範圍,病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。
 
    3.時限:1~15分鐘,多數3~5分鐘,偶有達30分鐘的(中間綜合征除外),疼痛持續僅數秒鐘或不适感(多為悶感)持續整天或數天者均不似心絞痛。
 
    4.誘發因素:以體力勞累為主,其次為情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐後步行、逆風行走,甚至用力大便或将臂舉過頭部的輕微動作,暴露于寒冷環境、進冷飲、身體其他部位的疼痛,以及恐怖、緊張、發怒、煩惱等情緒變化,都可誘發。晨間痛阈低,輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發作;上午及下午痛阈提高,則較重的勞力亦可不誘發。在體力活動後而不是在體力活動的當時發生的不适感,不似心絞痛。體力活動再加情緒活動,則更易誘發。自發性心絞痛可在無任何明顯誘因下發生。
 
    5.硝酸甘油的效應:舌下含有硝酸甘油片如有效,心絞痛應于1~2分鐘内緩解(也有需5分鐘的,要考慮到病人可能對時間的估計不夠準确)。對卧位型心絞痛,硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應時,還要注意病人所用的藥物是否已經失效或接近失效。
 
    (二)臨床類型
 
    根據世界衛生組織“缺血性心髒病的命名及診斷标準”,将心絞痛分為勞累性和自發性兩大類。結合近年對心絞痛病人深入觀察提出的一些類型,現将心絞痛歸納如下的三大類:
 
    1.勞累性心絞痛:是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。包括3種類型:
 
    ⑴穩定型勞累性心絞痛:簡稱穩定型心絞痛,亦稱普通型心絞痛,是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發作,其性質在1~3個月内并無改變。即每日和每周疼痛發作次數大緻相同,誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同,每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變,疼痛時限相仿(3~5分鐘),無長達10~20分鐘或以上者,用硝酸甘油後也在相同時間内發生療效。
 
    本型心絞痛發作時,病人表情焦慮,皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低,心尖區可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調所緻)。第二心音可有逆分裂,還可有交替脈或心前區擡舉性搏動等體征。
 
    病人休息時心電圖50%以上屬正常,異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導阻滞、束支傳導阻滞、左束支前分支或後分支阻滞、左心室肥大或心律失常等,偶有陣舊性心肌梗死表現。疼痛發作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。
 
    ⑵初發型勞累性心絞痛:簡稱初發型心絞痛。指病人過去未發生過心絞痛或心肌梗死,而現在發生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛,時間尚在1~2個月内。有過穩定型心絞痛但已數月不發生心絞痛的病人再發生心絞痛時,有人也歸入本型。
 
    本型心絞痛的性質、可能出現的體征、心電圖和X線發現等,與穩定型心絞痛相同,但心絞痛發作尚在1~2個月内。以後多數病人顯示為穩定型心絞痛,但也可能發展為惡化型心絞痛,甚至心肌梗死。
 
    ⑶惡化型勞累性心絞痛:簡稱惡化型心絞痛,亦稱進行型心絞痛。指原有穩定型心絞痛的病人,在3個月内疼痛的頻率、程度、誘發因素經常變動,進行性惡化,病人的痛阈逐步下降,于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發作,故發作次數增加,疼痛程度較劇,發作的時限延長,可超過10分鐘,用硝酸甘油後不能使疼痛立即或完全消除。發作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置,但發作後又恢複,且不出現心肌梗死的變化。
 
    本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發展,預後較差。可發展為急性透壁性心肌梗死,部分病人實際上可能已發生較小的心肌梗死(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗死竈,隻是在心電圖中未能得到反映而已。也可發生猝死。但也有一部分患穩定型心絞痛多年的病人,可在一個階段中呈現心絞痛的進行性增劇,然後又逐漸恢複穩定。
 
    2.自發性心絞痛:心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關系,與勞累性心絞痛相比,疼痛持續時間一般較長,程度較重,且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型:
 
    ⑴卧位型心絞痛:亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心絞痛,其發作時間較長,症狀也較重,發作與體力活動或情緒激動無明顯關系,常發生在半夜,偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍,病人煩躁不安,起床走動。體征和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯,硝酸甘油的療效不明顯,或僅能暫時緩解。
 
    本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來,病情加重,預後甚差,可發展為急性心肌梗死或發生嚴重心律失常而死亡。其發生機理尚有争論,可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭,以緻狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足;或平卧時靜脈回流增加,心髒工作量增加,需氧增加等有關。
 
    ⑵變異型心絞痛:本型病人心絞痛的性質與卧位型心絞痛相似,也常在夜間發作,但發作時心電圖表現不同,顯示有關導聯的ST段擡高,而之相對應的導聯中則ST段壓低(其他類型心絞痛則除aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低)。目前已有充分資料證明,本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎上,該支血管發生痙攣,引起一片心肌缺血所緻。但冠狀動脈造影正常的病人,也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛,冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關,病人遲早會發生心肌梗死。
 
    ⑶中間綜合征:亦稱冠狀動脈功能不全。指心肌缺血引起的心絞痛發作曆時較長,達30分鐘到1小時以上,發作常在休息時或睡眠中發生,但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介于心絞痛與心肌梗死之間,常是心肌梗死的前奏。
 
    ⑷梗死後心絞痛):在急性心肌梗死後不久或數周後發生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞,發生心肌梗死,但心肌尚未完全壞死,一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀态下又發生疼痛,随時有再發生梗死的可能。
 
    3.混合性心絞痛:勞累性和自發性心絞痛混合出現,由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少,同時又發生短暫的再減損所緻,兼有勞累性和自發性心絞痛的臨床表現。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。
 
    近年臨床上較為廣泛地應用不穩定型心絞痛一詞,指介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀态,包括了初發型、惡化型勞累性心絞痛,和各型自發性心絞痛在内。其病理基礎是在原有病變上發生冠狀動脈内膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小闆或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。
 
    按勞累時發生心絞痛的情況,又可将心絞痛的嚴重程度分為四級:①Ⅰ級:日常活動時無症狀。較日常活動重的體力活動,如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。②Ⅱ級:日常活動稍受限制。一般體力活動,如常速步行1.5~2公裡、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級:日常活動明顯受損。較日常活動輕的體力活動,如常速步行0.5~1公裡、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級:輕微體力活動(如在室内緩行)即引起心絞痛,嚴重者休息時亦發生心絞痛。
 
    三、診斷依據
 
    1.臨床類型
 
    ⑴勞力型:由于體力勞動或情緒激動等所誘發,本型又可分為:①穩定型:心絞痛發作的頻數、誘因、發作時間在最近1~3個月大緻相同者;②初發型:心絞痛在最近幾天或幾周内發作,且日趨頻繁;③惡化型:在原有穩定型心絞痛基礎上,發作次數頻繁,疼痛程度加重,持續時間延長,較輕的活動亦可誘發,含服硝酸甘油不易緩解。
 
    ⑵自發型:指發生于靜息狀态而無明顯的心肌需氧量增加。①卧位性心絞痛:平卧時靜脈回心血量增多,使心腔容積和心肌需氧量增大,心髒收縮功能減退者易發生;②變異型心絞痛:由于較大的冠狀動脈痙攣伴有或無動脈的器質性病變,導緻管腔狹窄,誘發心絞痛。
 
    2.臨床表現
 
    ⑴症狀:心前區發作性疼痛,常在胸骨體上段或中段後方,也可在心前區,疼痛常向左肩、左臂前内側放射直至小指與無名指,有時也可放射至頸部、下颌、左肩胛或上腹部。疼痛呈壓悶或緊縮感,嚴重者如絞痛并有瀕死感。疼痛常持續l~5分鐘,可自行緩解,舌下含服硝酸甘油可終止發作。①勞力型心絞痛常在體力勞動、情緒激動時發作,休息可使疼痛緩解,飽餐、寒冷亦常誘發。②變異型心絞痛發作與勞力無關,常定時發作,以午夜或淩晨多見,疼痛較重,持續時間較長,可達l5~20分鐘,常伴有室性早搏或心動過速。
 
    ⑵體征:不發作時可無異常體征,發作時表情痛苦、緊張,面色蒼白,大汗,心率增快,血壓可升高。心尖部第一心音減低,有時可聞及第四心音奔馬律和心尖部收縮期雜音。
 
    3.心電圖檢查:①勞力型心絞痛發作時,在R波為主的導聯上,ST段壓低,T波平坦或倒置,發作過後可恢複。靜息心電圖未見異常者,可做心電圖監測24小時,觀察有無上述變化發生。運動試驗,平闆或踏車運動試驗,心電圖出現ST段水平或下斜型壓低≥0.1mV,持續0.08秒,或運動誘發心絞痛均具有診斷價值。②變異型心絞痛發作時,心電圖可出現ST段擡高,且常伴室性心律失常。
 
    4.超聲波檢查:二維超聲檢查靜息時室壁運動可無異常,心絞痛發作時或運動後,局部室壁運動幅度減低。也可檢出左主冠狀動脈及其分支管腔狹窄,管壁增厚及回聲增強。超聲多普勒可顯示舒張早期順應性減低。
 
    5.放射核素顯像:有條件的可進行心肌灌注顯像,可直觀地顯示心肌缺血的位置、範圍和性質(是否可逆),對冠心病的診斷有重要價值。
 
    6.冠狀動脈造影:可發現由動脈粥樣硬化引起的狹窄性病變及其部位、範圍和程度,并能估計狹窄處遠端的管腔情況。對胸痛疑似心絞痛而未能确診者,經内科治療心絞痛仍未減輕,需明确冠脈病變,供考慮冠狀動脈腔内血管成形術或搭橋手術參考者,可進行冠狀動脈造影。
   
    四、容易誤診的疾病
 
    1.心髒神經官能症:本病病人常訴胸痛,但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久(幾小時)的隐痛,病人常喜歡不時地深吸一大口氣或做歎息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或經常變動。症狀多在疲勞之後出現,而不在疲勞的當時,做輕度活動反覺舒适,有時可耐受較重的體力活動而不發生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘後才“見效”,常伴有心悸、疲乏及其他神經衰竭的症狀。
 
    2.急性心肌梗死:本病疼痛部位與心絞痛相仿,但性質更劇烈,持續時間可達數小時,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,并有發熱,含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段擡高,并有異常Q波。實驗室檢查示白細胞計數及血清學檢查示肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鍊等增高,紅細胞沉降率增快。
 
    3.X綜合征:本病為小冠狀動脈舒縮功能障礙所緻,以反複發作勞累性心絞痛為主要表現,疼痛亦可在休息時發生。發作時或負荷後心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動圖可示節段性室壁運動異常。但本病多見于女性,冠心病的易患因素不明顯,疼痛症狀不甚典型,冠狀動脈造影陰性,左心室無肥厚表現,麥角新堿試驗陰性,治療反應不穩定而預後良好,則與冠心病心絞痛不同。
 
    4.其他疾病引起的心絞痛:包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕熱或其他原因引起的冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引起心絞痛,要根據其他臨床表現來進行鑒别。
 
    5.肋間神經痛:本病疼痛常累及1~2個肋間,但并不一定局限在前胸,為刺痛或灼痛,多為持續性而非發作性,咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇,沿神經行徑處有壓痛,手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛,故與心絞痛不同。
 
    此外,不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒别。
 
    五、治療原則
 
    1.發作期的治療
 
    ⑴休息:發作時立刻休息,一般病人在停止活動後症狀即可消除。
 
    ⑵藥物治療:較重的發作,可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈,降低其阻力,增加其血流量外,還通過對周圍血管的擴張作用,減少靜脈回心血量,降低心室容量、心腔内壓、心排血量和血壓,減低心髒前後負荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。
 
    硝酸甘油:可用0.3~0.6mg片劑,置于舌下含化,使迅速為唾液所溶解而吸收,1~2分鐘即開始起作用,約半小時後作用消失。對約92%的病人有效,其中76%在3分鐘内見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病,也可能所含的藥物已失效或未溶解,如屬後者可囑病人輕輕嚼碎之繼續含化。長期反複應用可由于産生耐藥性而效力減低,停用10天以上,可恢複有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等,偶有血壓下降,因此第一次用藥時,病人宜取平卧位,必要時吸氧。
 
    二硝酸異山梨醇(消心痛):可用5~10mg,舌下含化,2~5分鐘見效,作用維持2~3小時。或用噴霧劑噴入口腔,每次1.25mg,1分鐘見效。
 
    亞硝酸異戊酯:為極易氣化的液體,盛于小安瓿内,每安瓿0.2ml,用時以手帕包裹敲碎,立即蓋于鼻部吸入。作用快而短,約10~15秒内開始,幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同,其降低血壓的作用更明顯,宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯。
 
    在應用上述藥物的同時,可考慮用鎮靜藥。
 
    2.緩解期的治療
 
    宜盡量避免各種确知足以誘緻發作的因素。調節飲食,特别是一次進食不應過飽;禁絕煙酒。調整日常生活與工作量;減輕精神負擔;保持适當的體力活動,但以不緻發生疼痛症狀為度;一般不需卧床休息。在初次發作(初發型)或發作加多、加重(惡化型),或卧位型、變異型、中間綜合征、梗死後心絞痛等,疑為心肌梗死前奏的病人,應予休息一段時間。
 
    使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發作,可單獨選用、交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物。
 
    ⑴硝酸酯制劑:①硝酸異山梨醇:口服二硝酸異山利醇,每日3次,每次5~10mg;服後半小時起作用,持續3~5小時。單硝酸異山梨醇20mg,每日2次。②四硝酸戊四醇酯:口服每日3~4次,每次10~30mg;服後1~1.5小時起作用,持續4~5小時。③長效硝酸甘油制劑:服用長效片劑使硝酸甘油持續而緩慢釋放,口服後半小時起作用,持續可達8~12小時,可每8小時服1次,每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5~10mg)塗或貼在胸前或上壁皮膚,作用可能維持12~24小時。
 
    ⑵β受體阻滞劑(β阻滞劑)具有阻斷拟交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量,從而緩解心絞痛的發作。此外,還減低運動時血流動力的反應,使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區小動脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(輸送血管)流入缺血區。用量要大。不良作用有心室噴血時間延長和心髒容積增加,這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用。常用制劑有:①普萘洛爾,每日3~4次,每次10mg,逐步增加劑量,用到100~200mg/d。②氧烯洛爾,每日3次,每次20~40mg。③阿普洛爾,每日3次,每次25~50mg。④吲哚洛爾,每日3次,每次5mg,逐步增至60mg/d。⑤索他洛爾,每日3次,每次20mg,逐步增至每日240mg。⑥美托洛爾50~100mg,每日2次。⑦阿替洛爾,25~75mg,每日2次。⑧醋丁洛爾,200~400mg/d。⑨納多洛爾40~80mg,每日1次。
 
    β阻滞劑可與硝酸酯合用,但要注意:①β阻滞劑與硝酸酯有協同作用,因而劑量應偏小,開始劑量尤其要注意減小,以免引起體位性血壓等不良反應;②停用β阻滞劑時應逐步減量,如突然停用誘發心肌梗死的可能;③心功能不全,支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用,限制了劑量的加大。
 
    ⑶鈣通道阻滞劑本類藥物抑制鈣離子進入細胞内,也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,減少心肌氧耗;擴張冠狀動脈,解除冠狀動脈痙攣,改善心内膜下心肌的血供;擴張周圍血管,降低動脈壓,減輕心髒負荷;還降低血液黏度,抗血小闆聚集,改善心肌的微循環。常用制劑有:①維拉帕米80~120mg,每日3次,緩釋劑240~480mg,每日1次,不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。②硝苯地平10~20mg,每日3次,亦可舌下含用;緩釋劑30~80mg,每日1次,不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓30~90mg,每日3次,緩釋劑90~360mg,每日1次,不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平10~20mg,每日3次;尼索地平20mg,每日2次;氨氯地平5~10mg,每日1次;非洛地平5~20mg,每日1次;苄普地爾200~400mg,每日1次。
 
    治療變異型心絞痛以鈣通道阻滞劑的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可與β阻滞劑同服,但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滞劑合用時則有過度抑制心髒的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然後停服,以免發生冠狀動脈痙攣。
 
    ⑷冠狀動脈擴張劑能擴張冠狀動脈的血管擴張劑,從理論上說将能增加冠狀動脈的血流,改善心肌的血供,緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況複雜,有些血管擴張劑如雙嘧達莫,可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著,減少側支循環的血流量,引起所謂“冠狀動脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更減少,因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有:①嗎多明1~2mg,每日2~3次,不良反應有頭痛、面紅、胃腸道不适等。②胺碘酮100~200mg,每日3次,也用于治療快速心律失常,不良反應有胃腸道反應、藥疹、角膜色素沉着、心動過緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮30~60mg,每日2~3次。④卡波羅孟75~150mg,每日3次。⑤奧昔非君8~16mg,每日3~4次。⑥氨茶堿100~200mg,每日3~4次。⑦罂粟堿30~60mg,每日3次。
 
    3.中醫中藥治療根據祖國醫學辯證論治采用治标和治本兩法。治标,主要在疼痛期應用,以“通”為主,有活血、化淤、理氣、通陽、化痰等法;治本,一般在緩解期應用,以調整陰陽、髒腑、氣血為主、有補陽、滋陰、補氣血、調理髒腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最為常用。此外,針刺或穴位按摩治療也有一定療效。
 
    4.其他治療低分子右旋糖酐或羟乙基澱粉注射液,250~500ml/d,靜脈滴注14~30天為一療程,作用為改善微循環的灌流,可用于心絞痛的頻繁發作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小闆藥可用于治療不穩定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應,可使頑固的心絞痛得到改善,但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供,也可考慮應用。兼有早期心力衰竭者,治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。
 
    5.外科手術治療主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(CABG),取病人自身的大隐靜脈或内乳動脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動脈,另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端,引主動脈的血液以改善該冠狀動脈所供血的心肌的血流量。術前進行選擇性冠狀動脈造影,了解冠狀動脈病變的程度和範圍,以制定手術計劃(包括決定移植血管的根數)的參考。本手術目前在冠心病發病率高的國家中已成為最普遍的擇期性心髒外科手術,一次手術可同時做多支旁路移植,認為緩解心絞痛有較好效果。
 
    本手術适應于:①左冠狀動脈主幹病變;②穩定型心絞痛對内科治療反應不佳,影響工作和生活;③惡化型心絞痛;④變異型心絞痛;⑤中間綜合征;⑥梗死後心絞痛的病人。病人冠狀動脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和左心室功能較好。
 
    術後心絞痛症狀改善者可達80%~90%,且65%~85%病人生活質量提高。但手術能否改善心室功能,能否使以後不發生嚴重心律失常、心力衰竭或心肌梗死,能否延長病人壽命,都未肯定;加以手術本身可并發心肌梗死,術後移植的血管可栓塞。因此,似應從嚴掌握手術的适應證。其中左冠狀動脈主幹病變或右冠狀動脈完全阻塞兼有左冠狀動脈前降支70%以上阻塞的病人,一般認為施行手術可延長其壽命,手術指征最強。
 
    6.經皮腔内冠狀動脈成形術(PTCA)用帶球囊的心導管經周圍動脈送到冠狀動脈,在導引鋼絲的指引下進入狹窄部位,向球囊内注入造影劑使之擴張,在有指征的病人中可代替外科手術治療而收到同樣的效果。理想的指征為:①心絞痛病程(<1年)藥物治療效果不佳病人失健;②1支冠狀動脈病變,且病變在近端、無鈣化或痙攣;③有心肌缺血的客觀④證據病人有較好的左心室功能和側支循環。施行本術如不成功需做緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。近年對多支冠狀動脈病變、心肌梗死後再出現心絞痛亦用本法治療,但有左冠狀動脈主幹病變者則屬禁忌。本手術即時成功率在90%左右,但術後3~6個月内,25%~35%病人再發生狹窄。
 
    7.其他冠狀動脈介入性治療由于PTCA有較高的術後再狹窄發生率,近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動脈成形術(PTCLA)、冠狀動脈斑塊旋切術、冠狀動脈斑塊旋磨術、冠狀動脈内支架安置等,期望降低再狹窄發生率。初步結果顯示除後者外,其他方法未能使之降低。
 
    8.運動鍛煉療法謹慎安排進度适宜的運動鍛煉有助于促進側支循環的發展,提高體力活動的耐受量,改善症狀。
 
    六、預後
 
    大多數病人,尤其是穩定型心絞痛病人,經治療後症狀可緩解或消失,充分的側支循環建立後可長時間不發作疼痛。初發型心絞痛、惡化型心絞痛、卧位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分,可能發生心肌梗死,故又有人稱之為“梗死前心絞痛”。

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上一疾病:心房撲動 下一疾病:心肌緻密化不全
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