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疾病名稱:子宮頸癌
其他名稱:子宮頸惡性腫瘤
疾病編碼:ICD-9:180.901 ICD-10:C53.902
所屬部位:生殖部位,
所屬科室:婦産科,中醫科,中醫婦科,腫瘤科
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http://caifu61041.cn 日期:2009-06-10

    一、概述


    子宮頸惡性腫瘤(癌)(carcinoma of cervix)常簡稱為宮頸癌,占女性生殖系統惡性腫瘤的半數以上,其死亡率為婦女惡性腫瘤的首位,多見于35歲以上已婚婦女。其臨床主要特征是陰道流血、陰道分泌物增多和疼痛等。

    子宮是位于女性腹部盆腔内介于膀胱和直腸之間的中空器官,其下半較窄部分即為子宮頸,大小為(1.6~2)cm×2.5cm×(2.9~3.4)cm。子宮頸是子宮腔通往陰道的通道,其開口通到女性陰道。它的功能是月經流出的通道也是陰道微生物及空氣進入女性子宮的屏障,另外也還能抵擋性交時受到的刺激引起炎症反應。與子宮體相連處稱為宮頸内口,突出至陰道的部分稱為宮頸外口,宮頸外口突出至陰道的部分為鱗狀上皮覆蓋,但頸管内為柱狀上皮覆蓋,在這兩種上皮交界處容易發生宮頸癌。

    宮頸癌的具體發病原因不清。已知人乳頭瘤病毒(HPV),疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)與宮頸癌的發生有關。此外,性生活過早、過頻和多育是導緻宮頸癌的重要誘因。宮頸糜爛、裂傷與子宮頸癌的發生也有一定關系。子宮頸癌以鱗狀細胞癌多見,占90%~95%。

    該病病因病理如下:

    1.與性生活、婚姻、妊娠的關系:性生活過早(指18歲前即有性生活)的婦女,其宮頸癌的發病率較18歲以後開始性生活的要高4倍。若婦女性生活開始早,有患有梅毒、淋病等性傳播疾病,則其宮頸癌的發病率将較正常婦女高6倍。已證實,若婦女與多個男子發生性關系,其發生宮頸癌的機會較多。這可能是青春期前的婦女,下生殖道尚未成熟,對緻癌因素的刺激比較敏感,若較早開始性生活,一旦被某些細菌或病毒感染後,容易引發癌症。

    2.外源因素:猶太人宮頸癌發病率低,研究其原因可能與猶太人的風俗是男嬰出生後需切除包皮有關。但也有認為在未切除包皮的猶太人群中,婦女患宮頸癌者也少見。

    3.内分泌因素:性激素是否會促進宮頸癌的發生也是多年來研究的問題。動物實驗用雌激素誘導小鼠發生鱗癌已獲得成功,但在人體用外源性雌激素誘發宮頸癌尚未獲得确實證據。

    4.性傳播性疾病:60年代以前認為梅毒患者的宮頸癌發生率高,但至今尚未找到梅毒引起宮頸癌的直接證據。滴蟲性陰道炎常與宮頸癌前病變或宮頸癌并存。

    5.病毒感染:引起女性下生殖道感染的病毒種類很多,研究病毒感染與宮頸癌發生的關系已有數十年的曆史,至今認為有3種病毒可能與宮頸癌的發生有關:單純疱疹Ⅱ型病毒感染(HSV-2);人乳頭狀瘤病毒(HPV);人具細胞病毒(HCMV)。

    6.真菌感染與其他因素:臨床上已觀察到宮頸炎與宮頸癌的發生有密切關系。宮頸糜爛是一個重要的危險因素,因為宮頸癌最常發生于經産婦,多發生在宮頸糜爛區及撕裂部分。真菌是宮頸炎、宮頸糜爛的誘發因素之一,其除有緻癌作用外,還可以産生緻癌性毒素,可與二級胺、亞硝酸鹽等合成緻癌性亞硝酸。

    宮頸癌的臨床表現的形式和程度與宮頸癌病變的早晚及病理類型有一定的關系。疼痛為晚期宮頸癌的症狀。産生疼痛的原因,主要是由于盆腔神經受到癌腫浸潤或壓迫。晚期侵犯膀胱時,可引起尿頻、尿痛或血尿,甚至發生膀胱陰道瘘。如兩側輸尿管受壓阻塞,則可引起尿閉及尿毒症,是死亡的主要原因之一。當癌腫向後蔓延壓迫或侵犯直腸時,常有裡急後重、便血或排便困難,甚至形成直腸陰道瘘。

    二、臨床表現

    1.症狀

    ⑴陰道分泌物增多:大多數患者有不同程度的陰道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宮頸腺體分泌功能亢進,産生黏液樣白帶,随着癌瘤的發展,癌組織壞死脫落及繼發感染,白帶變混濁,如淘米水樣或膿樣帶血,具有特殊的惡臭。

    ⑵陰道不規則流血:早期表現為少量血性白帶及接觸性陰道流血,病人常因性交或排便後有少量陰道流血前來就診。對絕經後出現陰道流血者,應注意尋找原因。宮頸癌陰道流血往往極不規則,一般是先少後多,時多時少。菜花型出血早,量亦多,晚期癌腫侵蝕大血管後,可引起緻命的大量陰道流血。由于長期的反複出血,患者常常繼發貧血。

    ⑶疼痛:為晚期宮頸癌的症狀,表現為持續的腰骶部或坐骨神經痛。若閉孔神經、骶神經、大血管或骨盆壁受累時,可引起嚴重的疼痛,有時向下肢放射。宮頸管内被癌瘤阻塞,宮腔内分泌物引流不暢或形成宮腔積膿時,出現下腹部疼痛;癌腫侵犯宮旁組織,輸尿管受到壓迫或浸潤時,可引起輸尿管或腎盂輸尿管積水,産生脹痛或痙攣性下腹部一側或兩側劇烈疼痛;癌腫壓迫髂淋巴、髂血管使回流受阻時,可出現下肢腫脹和疼痛。

    ⑷其他症狀:晚期宮頸癌侵犯膀胱時,可引起尿頻、尿痛或血尿,甚至發生膀胱陰道瘘。如兩側輸尿管受壓阻塞,則可引起尿閉及尿毒症。當癌腫向後蔓延壓迫或侵犯直腸時,常有裡急後重、便血或排便困難,甚至形成直腸陰道瘘。

    ⑸晚期癌腫由于長期消耗可出現惡病質。

    2.婦科檢查

    早期宮頸癌局部肉眼觀察不能識别,多數僅有不同程度的糜爛或輕微的接觸性出血,甚至有的宮頸外觀光滑。對可疑的或臨床已能辨認的宮頸癌患者,應進行仔細的婦科檢查及必要的全身查體,以便及早做出診斷和查清癌瘤生長類型和範圍。

    ⑴外陰視診:注意外陰部有無癌瘤。晚期病人偶有外陰部轉移。此外,子宮頸癌和外陰癌還可同時存在。

    ⑵窺器檢查:對有陰道反複出血者,最好先行指診,初步了解病變範圍後再輕柔地放入窺器檢查,以免碰傷癌組織而引起大出血。窺視主要目的是了解宮頸形态,如疑為癌瘤,了解其類型、大小、累及宮頸及陰道的範圍,必要時局部塗以3%的複方碘液輔助檢查。

    ⑶陰道指診:以食指自陰道口向内觸摸全部陰道壁、宮頸表面及宮頸管部,注意質地、癌瘤範圍及指套有無帶血等。

    ⑷雙合診:除能了解子宮頸的病變外,還可了解子宮大小、質地、活動度以及兩側附件和宮旁有無腫塊、增厚和壓痛。

    ⑸三合診:注意直腸前壁是否光滑,陰道後壁的彈性,宮頸管的粗細和硬度,宮頸旁主韌帶及骶韌帶有無增厚、變硬、彈性消失和結節感,以及盆壁有無癌腫浸潤、轉移腫大的淋巴結等。三合診檢查是确定宮頸癌臨床分期不可缺少的步驟。

    3.全身檢查:對宮頸癌病人進行全身查體是必要的,不僅可以了解有無遠處轉移的病竈,而且為制定治療方案提供依據。晚期病人查體時,應注意髂窩、腹股溝及鎖骨上淋巴結有無腫大,腎髒能否觸及,腎區有無叩擊痛等。
   
    三、醫技檢查

    1.病理檢查:活體組織病理檢查是診斷子宮頸癌的最可靠的依據,無論癌瘤早晚都必須通過活檢确定診斷。因為有些宮頸病變酷似阿米巴宮頸炎,若非活檢難以确診。再者組織切片檢查還可得癌變類别及其分化程度。乳腺癌的最終診斷也應該來自活組織檢查。

    2.X線檢查:乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法,分為幹闆照相及低劑量調線照相。年輕婦女的乳腺組織容易受放射線的損傷,同時其乳腺組織較緻密,一般不易做出診斷及鑒别,因而對35歲以下的婦女常不主張做乳腺照相檢查。

    3.超聲顯像檢查:超聲顯像檢查無損傷性,可以反複應用。超聲顯像對明确腫塊大小常較正确,因而可以用來比較非手術治療方法(如化療、放療,内分泌治療等)的療效。其他影像學診斷方法有熱圖像檢查、近紅外線掃描、CT檢查、磁共振檢查等。

    4.其他醫技檢查:為進一步了解癌瘤擴散、轉移的部位和範圍,應根據具體情況進行其他些必要的醫技檢查,如膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、淋巴造影及同位素腎圖檢查等。
   
    四、診斷依據

    1.早期可無症狀或僅有接觸性出血,以後出血及白帶随病情的進展逐漸增多。惡臭之陰道分泌物、腹痛、腿痛、下肢浮腫及大小便困難等,均為晚期症狀。
  
    2.宮頸可呈糜爛型、潰瘍型或菜花樣,組織硬而脆,易出血。根據病變範圍、陰道有無累及、子宮活動度、宮旁及子宮骶骨韌帶有無浸潤等,判定其臨床分期。
 
    3.宮頸刮片細胞學檢查找見瘤細胞。

    4.陰道鏡檢查,并在鏡下取标本活檢,可提高診斷準确率。

    5.宮頸活檢:除在病變處取材外,尚須包括鱗、柱上皮交界處之可疑組織。報告為原位癌及早期浸潤癌者,應再做多點活檢(至少4點,即3、6、9、12點鐘處),或行宮頸錐形切除,争取做連續切片,以免漏診浸潤癌。

    6.CT及MRI可确定癌瘤擴散和淋巴轉移的範圍,并可酌情行膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影等檢查。

    7.臨床分期
    
    0期:原位癌,上皮内癌(0期不包括在治療統計内)。
    
    Ⅰ期:癌瘤嚴格局限于子宮頸。Ⅰa:微小浸潤癌(間質浸潤癌),浸潤深度<3~5mm;Ⅰb:其他Ⅰ期癌。
   
    Ⅱ期:癌瘤超越子宮頸,但未達盆壁;累及陰道,但未達下1/3。Ⅱa:無明顯宮旁浸潤;Ⅱb:有明顯宮旁浸潤。
    
    Ⅲ期:癌擴展達盆壁或累及陰道下1/3,有腎盂積水或無功能腎。Ⅲa:未延及盆壁;Ⅲb:延及盆壁和(或)有腎盂積水或無功能腎。
    
    Ⅳ期:癌侵犯膀胱或直腸黏膜,或已超出真骨盆(泡狀水腫不屬Ⅳ期)。Ⅳa:癌侵犯鄰近器官;Ⅳb:遠處轉移。
   
    五、治療原則

    宮頸浸潤癌患者一旦确診明确,就應拟訂最恰當的治療方案。治療方案的拟訂與患者的年齡、一般情況、病竈的範圍、有無并發症存在等有關。因此,在治療前必須對患者進行全身檢查,并結合各種髒器及系統功能檢查結果考慮和制定治療方案。

    宮頸浸潤癌的治療方法主要是手術及放射治療。過去認為對宮頸癌無效,目前也已成為常見的輔助治療方法,尤其對晚期患者,在手術或放療前先用化療,待病竈萎縮或部分萎縮後再進一步治療,或者手術或放療後再加用化療,可提高療效。

    總之,手術及放療都是宮頸癌的有效治療措施,化療是有效的輔助治療方法,可根據病情早晚,患者全身情況以及本人的意願,選擇恰當而滿意的治療方法。

    1.手術治療

    ⑴Ⅰ級筋膜外全子宮切除術。切開恥骨宮頸韌帶,向外側推開輸尿管,切除全子宮。适用于CIN(宮頸上皮内瘤樣病變)及早期間質浸潤癌,即Ⅰa1期宮頸癌。

    ⑵Ⅱ級切除主韌帶、宮底韌帶内側的一半及陰道壁上1/3。适用于宮頸微竈型浸潤癌,即Ⅰa2期宮頸癌。

    ⑶Ⅲ級切除全部主韌帶、宮底韌帶及陰道壁上1/3。适用于宮頸癌Ⅰb期及Ⅱa期。

    ⑷Ⅳ級切除輸尿管旁組織、膀胱上動脈及陰道壁上3/4。适用于膀胱尚能保存的中央性複發癌。

    ⑸Ⅴ級切除部分膀胱及輸尿管遠端。适用于複發癌已侵入膀胱及輸尿管遠端者。

    2.放射治療

    宮頸癌的放射治療可分為:腔内放射治療和體外放射治療。宮頸癌放療的優點是:①适應證廣,可用于臨床各期病例;②療效高,早期宮頸癌放療與手術的療效相仿,晚期宮頸癌的5年生存率也可達到30%~50%,即使不能根治,放療也有良好的姑息作用,能減輕症狀,延長生命;③操作簡便,易于推廣。缺點是:①需要價格高昂的放療設備和專業訓練的技術人員;②約有2%~5%的宮頸癌對放療不敏感;③有5%~10%的病人可能出現不同程度的直腸膀胱反應。

    ⑴腔内放療是以封閉的放射源進行近距離的放療的一種方法,特點是治療距離短,在放射源周圍劑量下降的梯度很大,因此可給予腫瘤局部高劑量,減少周圍組織的受量。用60Co或加速器進行盆腔外照射,主要針對盆腔淋巴區,與腔内放療密切配合,互相補充。

    ⑵宮頸癌放療的有利因素有:①無論鱗癌或腺癌均有一定敏感性;②宮頸癌的發展在相當長的時間内,病變局限于盆腔内;③達到宮頸癌根治劑量時,直腸膀胱受量基本在耐受量以内;④有自然腔道(陰道和宮腔),便于腔内放療。

    3.化學治療

    化療是全身性治療方法,适用于治療晚期病例。以往都認為化學療法對宮頸癌的療效不夠理想,緩解率低,緩解期短。對于晚期病人,也隻能起到減輕痛苦、延長生命的姑息作用。近年來随着新抗癌藥物的不斷問世,給藥途徑的改進,多種藥物的聯合應用等,在治療宮頸癌中,化療已成為有效的輔助療法,既可用于晚期病例或與手術、放療聯合應用,也可以用于治療複發癌。化學藥物能直接作用于腫瘤,有些藥物還能增強放射治療的生物效應。

    ⑴單藥治療:以前宮頸癌的化療多用單藥治療,常用藥物如氮芥、博來黴素、絲裂黴素、5-FU等。近年來發現應用順鉑治療宮頸癌的療效較其他藥物為好。

    ⑵聯合治療:聯合治療一般是根據藥物的作用機制、作用點和藥物的毒性反應來選擇2種以上藥物進行治療。宮頸癌聯合化療的方案很多,其中以順鉑和博來黴素為主的化療方案療效較好。常用的方案如順鉑+博來黴素+長春新堿,順鉑+博來黴素+阿黴素。以阿黴素為主的聯合方案有阿黴素+甲氨喋呤。

    ⑶化療與放療的綜合治療:采用化療合并放療可能提高晚期宮頸癌的治療效果。其應用方法可以是放療前先化療、化療與放療同時應用、放療後加用化療等。

    ⑷化療與手術的綜合治療:應用的方法有術前化療和術後化療。

    ⑸動脈插管區域性化療:一般宮頸癌化療的給藥途徑是全身靜脈用藥,動脈插管區域性化療是近年來發展的一種化療方法,經腹壁下動脈向髂内動脈插至髂總動脈水平,灌注化療藥物。常用的藥物有5-FU、氨芥、博來黴素、順鉑、阿黴素等。一般以氨芥為首選。
   
    六、預防及預後

    通常宮頸癌的發展較慢,如能早期發現、早期診斷、早期治療、手術和放療治療的效果比較肯定,其預後較其他系統癌症為好。

    公認影響宮頸癌預後的重要因素包括腫瘤分級、盆腔淋巴結轉移、浸潤深度和淋巴血管間隙的侵犯。一般來說,越是晚期患者預後越差,累積資料表明,Ⅰ期患者5年存活率為75%~90%,Ⅱ期為50%~70%,Ⅲ期為30%~35%,Ⅳ期為10%~15%。

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